REVISÃO DE LITERATURA

LITERATURE REVIEW


Tratamentos da esclerose múltipla

Multiple sclerosis treatments

  • Recebido: 05 de Junho de 2017
  • Aprovado: 11 de Outubro de 2017
  • Publicado: 23 de Agosto de 2018
  • Atualidades Médicas - Volume 1 - Edição nº 3 - Ano 2017 - Setembro, Outubro
  • Páginas: 78-83
  • DOI:

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Resumo

O presente estudo tem por objetivo produzir uma revisão integrativa de literatura sobre esclerose múltipla e o seu tratamento. Os métodos utilizados foram pesquisa nas bases de dados PubMed, SciELO, Lilacs e outras bases de dados, entre os anos de 2013 a 2017, com os descritores: “Esclerose Múltipla”, “Tratamento”, “Diagnóstico”. Os resultados indicam que foram encontrados 84 artigos, sendo excluídos 68 artigos, totalizando 16 artigos, os quais foram adicionados na presente revisão. Dessa forma, conclui-se que ainda não há um tratamento que promova a cura da doença. Contudo, as terapias existentes são focadas na diminuição dos sustos e redução da atividade inflamatória. São necessários estudos contínuos a respeito do tema, com o objetivo de melhorar a qualidade de vida dos portadores da Esclerose Múltipla.

Summary

The present study aims to produce an integrative review of the literature on multiple sclerosis and its treatment. The methods used were searched in the databases PubMed, SciELO, Lilacs and other databases, between the years of 2013 to 2017, with the descriptors: "Multiple Sclerosis", "Treatment", "Diagnosis". The results indicate that 84 articles were found, 68 articles were exclu-ded, totaling 16 articles, which were added to the review. Thus, it is concluded that there is still no treatment that promotes the cure of the disease. However, as existing therapies are focused on reducing food and reducing inflammatory activity. These are themes related to the theme, aiming to improve the quality of life of patients with multiple sclerosis.

Unitermos/Uniterms

  • Esclerose Múltipla
  • Tratamento
  • Diagnóstico
  • Multiple sclerosis
  • treatment
  • diagnosis

Introdução

A Esclerose Múltipla (EM) foi descrita e classificada por Charcot, Carswell e Cruveilher, entre outras personalidades da neurologia e patologia do século 19. É uma doença autoimune, inflamatória crônica do Sistema Nervoso Central (SNC) que se caracteriza pela degeneração das bainhas de mielina (desmielinização), que são membranas que envolvem interna e externamente as fibras nervosas do SNC e que permitem que o impulso elétrico ocorra com velocidade e de maneira precisa. Essa bainha de mielina lesionada poderá se regenerar, sem prejuízo de função, porém, as inflamações podem evoluir para a cicatrização, provocando uma lesão irreversível e perda da função original.1,2,3

A doença é classificada de acordo com a frequência de surtos: Esclerose Múltipla Remitente Recorrente (EMRR), Esclerose Múltipla Primária Progressiva (EMPP), Esclerose Múltipla Secundária Progressiva (EMSP) e Esclerose Múltipla Progressivo-Recorrente (EMPR).1

A EMRR ou surto de remissão, mais comum em pessoas com menos de 40 anos, ocorre de maneira súbita, podendo durar dias ou semanas. A EMPP é a fase posterior à EMRR, o paciente apresenta surto, porém a recuperação torna-se incompleta, com acumulo progressivo dos sintomas. A EMSP é a forma mais incapacitante e problemática para o tratamento e é comum em pacientes que sofreram os primeiros sintomas após os 40 anos de idade. Por último, a EMPR é caracterizada por surtos desde o início da doença. É uma doença que evolui progressivamente com surtos e a cada crise a progressão clara das incapacitações.1

Nos anos 30, baseando-se na presença de desmielinização nas proximidades das vênulas, Punam, neurologista americano, determinou que o processo seria primariamente trombótico. Com isso, em torno de 1947, os médicos acreditavam que a Esclerose Múltipla era causada por problemas com a corrente sanguínea e então, recomendou-se o tratamento com anticoagulantes, particularmente com Dicoumarin. Logo, se verificou que os riscos seriam maiores que os duvidosos benefícios e então o tratamento com anticoagulantes foi abandonado. Já na década de 1960, descobriu-se que a EM era uma doença autoimune e na década seguinte foram usados esteroides no tratamento das crises.4

Os tratamentos oferecidos para a Esclerose Múltipla buscam reduzir a atividade inflamatória e os surtos provocados pela doença e minimizar os sintomas, permitindo, assim, uma melhora na qualidade de vida do paciente e uma redução da incapacidade adquirida ao longo dos anos. Ao contrário dos pacientes de EM do passado, os atuais têm uma grande variedade de opções de tratamento. Estes tratamentos são classificados em tradicionais (glicocorticoides, imunomoduladores e fingolimode.) e alternativos ou complementares (Canabinoides, Vitamina D e fisioterapia).1

Objetivo

Propôs realizar com esse estudo, uma revisão literária cientifica a respeito dos tratamentos da Esclerose Múltipla. Buscou-se identificar tratamentos adequados com o intuito de promover uma melhor qualidade de vida dos portadores da doença.

Método

Foi realizada uma busca bibliográfica para analisar os artigos sobre o tema proposto. Os artigos foram consultados nas bases de dados PubMed, SciELO, Lilacs e Google Acadêmico. Foram utilizados os seguintes descritores para a recuperação de dados: “esclerose múltipla”, “tratamento”, “diagnóstico”. Também foram pesquisados sites de revistas nacionais e internacionais que abordam sobre o tema e que puderam contribuir de alguma forma para a construção deste trabalho.
Foram adicionados artigos originais, artigos de revisão, pesquisas quantitativas e qualitativas. Após a procura dos seguintes descritores nas bases de dados foram contabilizados os resultados em cada sítio. Dentre os critérios de inclusão para a realização desta revisão de literatura foram adotados os seguintes aspectos:

  • Artigos na língua portuguesa, inglesa e espanhol
  • Atualizados dos últimos 3 anos, entretanto foi usado um artigo do ano de 2010 para evidenciar alguns pontos relevantes para o tratamento da vitamina D.
  • Temas que abordam algum tipo de tratamento inovador na Esclerose Múltipla;

Assim como os critérios de exclusão foram definidos pelos itens abaixo:

  • Pesquisas desatualizadas;
  • Assuntos repetitivos;

A busca foi feita em duas fases: triagem de títulos e resumos: nesta fase, os que não abordavam as propostas da temática a serem estudadas foram excluídas e após essa triagem foi analisada a existência de abordagens específicas. A qualidade dos artigos científicos foi verificada através da pertinência do resumo do artigo, bem como bancos de dados reconhecidos por entidades médicas.

Resultado

Foram encontrados 76 artigos nas bases de dados, dos quais 21 são da PubMed, 45 são da Lilacs e 10 da Scielo, até o ano de 2017. Desses artigos, foram excluídos 66 pelo título, por não fazer uma relação direta com os tratamentos da Esclerose Múltipla. A maioria desses estudos estava relacionado, principalmente, com o conceito e o diagnóstico doença.
Sequencialmente, foram apurados 10 artigos completos, por meio da leitura do resumo. Com base nas referências bibliográficas destes dez resumos, passaram pela triagem mais 8 artigos, totalizando 18 artigos. Após essa etapa, 2 artigos foram excluídos pela leitura de resumos, restando 16 para a leitura na íntegra, os quais foram incluídos na presente revisão literária. Dentre os 16 artigos, foram encontrados 3 artigos na língua inglesa, 1 na língua espanhola e 12 na língua portuguesa.
Dos 76 artigos, abordados em todos os anos, podemos observar que tem ocorrido um contínuo estudo sobre EM e seus tratamentos, sendo, portanto, o ano de 2014 com os maiores estudos.

Discussão

Ainda que, após décadas pesquisadores tenham desenvolvido vários estudos sobre as possíveis causas e a cura da EM, ainda existem grandes lacunas de conhecimento com relação à cura e tratamento. Os tratamentos oferecidos para a Esclerose Múltipla tentam amenizar a atividade inflamatória e os surtos gerados pela patologia, além de minimizar os sintomas, possibilitando uma melhoria da qualidade de vida do paciente e uma redução da incapacidade adquirida ao longo dos anos.1,5
No Brasil, é competência do Ministério de Saúde a liberação e distribuição do uso desses medicamentos.6

Glicocorticóides

É o tratamento mais indicado para o controle de episódios agudos da doença (surtos), gerados pela Esclerose Múltipla. O uso de altas doses de metilprednisolona (MP) tem como principal ação o efeito anti-inflamatório e da imunomodulação diminuindo o edema causado no SNC e acelerando a recuperação. O uso da MP IV 500mg/dia ministrado por 5 dias demonstrou efeito benéfico sobre a Escala Expandida do Estado de Incapacidade (EDSS).1,7
Apesar dos benefícios evidentes no tratamento dos surtos, não há indícios de benefícios ou influência dos glicocorticóides no curso da doença.1,7

Imunomoduladores

São medicamentos prescritos para pacientes com EM, pois diminuem a atividade da doença e a frequência dos surtos. Dentre os imunomoduladores, existem os injetáveis de primeira linha: Acetato de glatirâmer e Betainter-feronas (Interferon beta 1a e Interferon beta 1b). No Brasil estes medicamentos são distribuídos gratuitamente pelo Governo para tratamento da doença mediante relatório médico, que confirme a existência desta.5
A via de administração dos imunomoduladores é variável: o Interferon beta 1a é administrado por via subcutânea, três vezes na semana (Rebif® 22mcg ou 44mcg) ou intramuscular, uma vez por semana (Avonex® 30mcg); o Interferon beta 1b é administrado em dias alternados, por via subcutânea (Betaferon® 8000UI); o acetato de glatirâmer, por sua vez, deve ser utilizado diariamente pela via subcutânea.1
As reações cutâneas assumem posição de destaque no que se refere aos problemas mais frequentes associados aos imunomoduladores injetáveis. Estas caracterizam-se pela lesão ou morte aparente das células teciduais, consequência das aplicações injetáveis.5

Os imunomoduladores não devem ser utilizados em pacientes nos quais não haja sintomas e/ou sinais clínicos ou de RM da doença (formas remitente-recorrentes recentes ou de longa evolução com quadro estável e formas primariamente e secundariamente progressivas), devendo, entretanto, ser observados regularmente. Além disso, deve ser considerado nas fases iniciais da doença, tão logo o diagnóstico definido de EM seja estabelecido pelos critérios de McDonald e col. (lesões características à RM do encéfalo e/ou medula cervical e achados compatíveis ao exame do líquido cefalorraquiano).5

Fingolimode

É um fármaco oral, e o único medicamento terapêutico indicado como modificador da doença na Esclerose Múltipla com exacerbação-remissão muito ativa. É um modulador do receptor da esfingosina 1- fosfato levando a um sequestro dos linfócitos dentro dos linfonodos (gânglios linfáticos). Isso leva a uma redistribuição dos linfócitos no organismo o que diminui as células causadoras de autoimunidade.1
Pesquisas feitas pela Novartis e estudos recentemente publicados demonstraram a eficácia de fingolimode na redução do progresso de incapacidades e do surgimento de novas lesões cerebrais em pacientes com a forma recorrente da EM.1 Os efeitos colaterais mais observados pelo medicamento são arritmias no início do tratamento, infecções, diminuição da contagem de linfócitos na corrente sanguínea, aumento da pressão arterial, entre outros.1

A administração da droga requer atenção especial para a primeira dose. Os pacientes devem estar em um ambiente médico adequado capaz de lidar com potenciais complicações cardiovasculares.1,10
Desse modo, as vantagens na administração do tratamento, são obscurecidas pelo risco infeccioso e pelos seus efeitos sobre o aparelho cardiovascular e ocular.9

Teriflunomida

A Teriflunomida foi descoberta como um potente agente imunossupressor, sendo aprovada pela Food and Drug Administration (FDA) em 1998 para uso na artrite reumatoide. Estudos posteriores feitos mostram a terapia eficaz em modelos animais de neurite e encefalite autoimune experimental, estimulando seu estudo em pacientes com EM.17. Foi então comprovado que a Teriflunomida reduz a taxa anualizada de surtos, o risco de progressão de incapacidade e a atividade inflamatória das lesões.9
Ela atua sobre as células do sistema imune, como os linfócitos em grande proliferação, sem agir em células em repouso ou em expansão homeostática. Também inibe a atividade da proteína tirosina quinase, reduzindo assim a proliferação das células T, além de interferir na interação entre os linfócitos e as células apresentadoras de antígenos diminuindo a ativação e produção de citocinas. O metabólito é eliminado via excreção da bile em sua forma não modificada, contudo o carvão ativado é capaz de reduzir a meia-vida do medicamento para um a dois dias.17
A via de administração é feita por via oral uma vez por dia para o tratamento de formas RR e MS. Esta droga é bastante segura, com efeitos colaterais comuns, como hepatotoxicidade e alopecia. Contudo, estudos recentes sugerem que a perda de unha também pode representar um novo evento reversível e adverso associado ao tratamento com teriflunomida.

Alentuzumabe

O alentuzumabe é um anticorpo monoclonal (IgG1) anti-CD52. Atua provocando uma rápida diminuição das células CD52, como linfócitos T e B, células NK, monócitos, macrófagos e alguns granulócitos 9. Os pacientes com EMRR ativa que eram virgens de tratamento no período basal apresentaram uma redução das recidivas e do risco de piora da incapacidade confirmada e melhora dos resultados de ressonância magnética (RNM), e eram mais suscetíveis a alcançar o NEDA (Nenhuma evidência de atividade da doença) com alentuzumabe versus INFß-1a SC ao longo de 2 anos.

É administrado com um regime de dosagem específico. O primeiro tratamento consiste em 12 mg / dia durante os primeiros 5 dias (60 mg / semana), que é continuado por 1 ano. Após o primeiro ano, o paciente deve receber 12 mg / dia durante 3 dias (36 mg / semana) nos 3 anos seguintes.19 Os eventos adversos mais frequentes observados com o alentuzumabe foram reações associadas à infusão,18 como dor cabeça, inchaço, febre, náuseas, urticária e fadiga.19

Canabinoides

Cannabis sativaé uma droga amplamente utilizada no mundo pelos seus efeitos antieméticos, analgésicos e tranquilizantes. O uso de derivados da Cannabis (maconha) tem sido tema de grande interesse em virtude do seu potencial terapêutico medicinal, especialmente para doenças neurológicas e, dentre estas, a Esclerose Múltipla.7
Entretanto, alguns cuidados devem ser tomados quanto à indicação do uso de canabinoides na forma oral na EM, pois seus efeitos adversos podem ser agravados. A droga pode causar sintomas como comprometimento cognitivo, fadiga, alterações de humor, depressão entre outros. Nesse sentido, mais estudos são necessários para confirmar a eficácia e a segurança desse tratamento, principalmente em relação à incidência e à intensidade dos efeitos adversos nos tratamentos ao longo prazo.10,15
Na atualidade, já se tem conhecimento que a Cannabis é constituída de diversos fitocanabinóides como o canabinol (CBN), canabidiol (CBD) e o canabicromeno (CBC).7 O extrato de cannabis oral e o Tetrahidrocanabinol (THC) também se mostrou eficaz apenas nas escalas de auto-avaliação no uso por até 15 semanas, porém, após um ano os resultados indicaram uma melhora também nas escalas objetivas de mensuração da espasticidade. Estes resultados sugerem que esta opção terapêutica pode ser considerada nos pacientes com EM, embora faltem estudos de segurança com uso por longos períodos.7

Vitamina D

A administração de vitamina D no organismo humano tem como efeito o aumento da imunidade inata associada a uma regulação multifacetada da imunidade adquirida. Desse modo, tem sido demonstrada uma relação entre a deficiência de vitamina D e a prevalência de algumas doenças autoimunes, como a esclerose múltipla.15,6
Alguns estudos sugerem que essa vitamina pode ser utilizada não só na prevenção da EM, mas também no seu tratamento. Porém esses estudos ainda não foram elucidados.11,15.
No entanto, existem artigos que discordam do uso de suplementação de Vitamina D no tratamento da EM. Estes relatam que a vitamina D funciona como imunossupressora, diminuindo os sintomas a curto prazo, porém a doença seguirá sua evolução inexorável. A vantagem é que não provoca os efeitos colaterais dos imunossupressores clássicos. Professores, pesquisadores e representantes da Academia Brasileira de Neurologia afirmam que apesar da clara evidência desta relação – EM e vitamina D, o tratamento baseado exclusivamente em doses altas de vitamina D para EM é um tipo de tratamento experimental, alternativo, que idealmente deveria ser feito na forma de pesquisa clínica. 12

Fisioterapia

A fisioterapia proporciona uma reabilitação focada em deficiências funcionais desenvolvidas a partir dos sintomas relatados pelo paciente. Esse tipo de tratamento intervém nos principais sintomas como: espasticidade, diminuição do equilíbrio, fraqueza muscular e dor. Esse processo reabilitativo ocorre através de tratamentos como a reeducação neuromuscular, utilizando o bio-feedback, treinamento aeróbico, fortalecimento muscular, entre outros. Tendo como objetivo melhorar a circulação, facilitar a função motora e aperfeiçoar as atividades diárias.13,14
Estudos afirmam que os pacientes consideram preventivos e satisfatórios as atividades desenvolvidas pelos fisioterapeutas, tendo em vista o bem-estar adquirido após a prática dos exercícios e sensação de conforto e segurança frente aos possíveis problemas.14
No entanto, não há um consenso em relação aos protocolos de tratamento descrito nos estudos.13

Transplante Autólogo de Células Tronco

É uma alternativa de tratamento quando os pacientes não respondem aos tratamentos imunomoduladores e/ou imunossupressores. Recomenda-se o uso do transplante de células-tronco (TACTH) para os pacientes com esclerose múltipla nas seguintes situações: Pacientes com a forma recorrente-remitente (EMRR) ou ainda paciente com a forma secundária progressiva (EMSP) com surtos ou primária progressiva (EMPP), mas com lesões novas à ressonância magnética e piora clínica confirmada ao longo do último ano. Essa terapia consiste na destruição completa do sistema imune  através da  ação  de  imunossupressor associado à radioterapia do corpo inteiro, em seguida, ocorre o reimplante das células tronco, previamente retiradas. 1
Estudos comprovam que os pacientes tratados por transplante autólogo de células tronco (TACT) apresentam boa tolerância ao tratamento e, entre 6 a 18 meses após o tratamento, apresentaram uma significativa melhora clínica. 1
A European Group for Blood and Marrow Trans-plantation está desenvolvendo as diretrizes da utilização do TACT para tratamento da EM para unificar as condutas e minimizar toxicidade, definição de critérios de inclusão e estudo das alterações imunológicas nos pacientes tratados.1
Dessa forma, novas pesquisas e projetos são necessários para contribuir com mais informações e melhor compreensão dos processos de tratamento da doença. Além disso, estudos que possam identificar as causas concretas da EM e tratamentos novos com maior eficácia seriam interessantes. Por fim, sugere-se também a aplicação de programas de apoio que possam avaliar, de forma prática, a eficácia de intervenções específicas para o problema em tela.

Conclusão

O atual estudo buscou fazer uma revisão integrativa sobre o tratamento de Esclerose Múltipla. De forma geral, ainda não foi descoberta a causa e nem a cura da doença e as pesquisas indicam que alguns tratamentos vêm sendo desenvolvidos para que haja melhoria na qualidade de vida dos portadores da EM, porém nenhum é realmente efetivo no combate à doença.
Dessa forma, os tratamentos medicamentosos disponíveis para esclerose múltipla buscam reduzir a atividade inflamatória e os surtos ao longo dos anos, contribuindo para a redução do acúmulo de incapacidade durante a vida do paciente.
Com isso, pretendeu-se fornecer dados bibliográficos, para maior compreensão do fenômeno e, consequentemente, auxiliar na elaboração de intervenções clínicas e terapêuticas relacionadas ao tema.

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Autor correspondente

Kennya Raquel dos Santos Silva - kenynha1994@hotmail.com