Wagner Raiter José 1

1 - Médico Urologista, Clínica Priapus, São Paulo

Recebido para publicação em 16 de Fevereiro de 2017
Aceito em 04 de Maio de 2017

Atualidades Médicas - Volume 2 - Edição 3 - Ano 2018 - Maio, Junho

Páginas: 97-100

DOI:

Unitermos: Câncer de próstata, prostatectomia radical, ondas de choque, disfunção erétil

Uniterms: Prostate cancer, radical prostatectomy, shockwave, erectile dysfunction

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Resumo

A prostatectomia radical para o tratamento de pacientes com câncer de próstata localizado está consolidada como o tratamento “gold standard” em relação a outras abordagens terapêuticas, principalmente após o refinamento de técnicas de preservação dos feixes vásculo-nervosos dos corpos cavernosos e do assoalho pélvico melhorando a incontinência urinária. Mas mesmo com o avanço das técnicas operatórias a disfunção erétil é um problema que preocupa o paciente e o seu médico. Um paciente submetido a prostatectomia radical para tratamento de um câncer de próstata há 14 anos vinha apresentando piora da função erétil mesmo com uso de medicações e foi submetido a um tratamento com ondas de choque lineares apresentando melhora de suas ereções. O uso de ondas de choque lineares de baixa intensidade está se tornando uma alternativa para o tratamento de casos de disfunção erétil de origem vascular, notadamente pacientes diabéticos, tabagistas ou com alterações dos lípides sanguíneos.

Summary

A radical prostatectomy patient that do not respond well for oral erectile dysfunction therapy after 14 years pos-operatory is treated for erectile dysfuntion using the new tecnology of linear shocwave therapy in a standard protocol for this case reaching after the treatment improving erections and sexual satisfaction recovering the medical response.

INTRODUÇÃO

O número de casos de câncer de próstata varia muito geograficamente, indo de 0,8 por 100.000 habitantes (China) até 100 por 100.000 habitantes (EUA) . No Brasil estima-se em 22 casos novos por 100.000 habitantes a cada ano. É interessante notar que migrantes de áreas de menor prevalência para áreas de maior prevalência passam a ter maior incidência da doença na primeira geração de descendentes (Srougi et al, 1990).

A maioria das lesões (95 %) são de adenocarcinomas, originários dos ácinos prostáticos .  Um importante fator prognóstico relacionado ao seu comportamento biológico é sua diferenciação histológica, indicada através da escala de Gleason, dividida em 5 graus, indo de 2 a 10 pontos, sendo o grau 2 o mais bem diferenciado e de melhor prognóstico até o grau 10, mais indiferenciado e de pior prognóstico (Srougi et al, 1990).  Desde a década de 1980 os métodos diagnósticos combinados de detecção com PSA e toque retal tem permitido o diagnóstico cada vez mais precoce de doença prostática localizada (Catalona et al, 1991,1993) chegando a 90 % dos casos sendo diagnosticados nos estágios iniciais da doença.

A avaliação do paciente com câncer de próstata passa pelo toque retal, dosagem de PSA, ultrassom transretal da próstata, podendo ser realizado cintilografia óssea, ressonância nuclear magnética da pelve, tomografia computadorizada de abdomem e pelve, dependendo do escore de Gleason encontrado na biópsia prostática. Pacientes candidatos a um procedimento cirúrgico vão demandar outros exames relacionados ao procedimento cirúrgico proposto (Campbell – Walsh, 2007).

Pacientes com doença prostática localizada são candidatos ao procedimento de prostatectomia radical, uma cirurgia realizada há mais de 100 anos (Kuchler, 1886; Young, 1905) que evoluiu na técnica e com melhores exames indicando doença em estágio inicial pode levar a cura com baixos índices de complicação até 85 % dos pacientes operados (Han et al, 2001ª; Moul et al, 2002).

A continência urinária está relacionada a idade do paciente. Pacientes até 50 anos apresentam 95% de boa continência pós prostatectomia, pacientes com mais de 70 anos apresentam 85% de boa continência após o procedimento cirúrgico. No entanto, a disfunção erétil depende do quadro de potência prévia ao tratamento, idade e da possibilidade de preservação do feixe vásculo-nervoso durante a cirurgia. Em pacientes favoráveis à cirurgia de preservação de feixe vásculo-nervoso as ereções retornam parcialmente de 3 a 6 meses após a cirurgia e pode continuar a melhorar até 3 anos pós-operatório. Os programas de reabilitação indicam o uso de inibidores PDE-5, injeções intra-cavernosas ou supositórios intra-uretral. A colocação de prótese peniana seria uma indicação para os pacientes que não apresentam melhora com terapia medicamentosa (Montorsi et al, 1997).

Recentemente surgiu no mercado um tratamento para disfunção erétil com o uso de ondas de choque lineares através de máquina Renova® (Direx®) que seria indicado para pacientes com disfunção erétil de origem vasculogênica, relacionada a diabetes, tabagismo, alterações lipídicas do plasma ou pacientes que não apresentem  mais resposta adequada ao uso de inibidores PDE-5 (Tom Lue et al, 2016). O tratamento de pacientes submetidos a prostatectomia radical para tratamento de câncer de próstata não se enquadra nas indicações primárias desse procedimento. Esse relato de caso tem por finalidade descrever um paciente que sabendo dessa nova tecnologia no mercado resolveu, por conta própria após ter conversado com seu médico urologista, experimentar o tratamento pois sua resposta aos inibidores PDE-5 não estavam mais apresentando o efeito desejado.  

CASO CLÍNICO

P.C.B., 68 anos, foi submetido a prostectomia radical há 14 anos com preservação do feixe vásculo-nervoso por câncer de próstata localizado. Conseguia manter ereção suficiente para penetração com uso de medicação. Refere que apresenta bons resultados com qualquer medicamento. Boa continência urinária. Refere que mesmo antes da cirurgia fazia uso de medicação. Nega sintomas urinários ou genital. Fazia uso de Nebido® há cerca de 1 ano sem bons resultados. Trocou para Androgel® com melhora da disposição geral, melhora da força muscular, melhora do "estado de espírito". Refere intolerância a glicose em uso de Glifage® há 1 ano e meio. Nega HAS. Faz uso de Vitorin® para o colesterol . Antecedentes cirúrgicos de colecistectomia, apendicectomia, biópsia pulmonar por achado de nódulo com resultado negativo além da cirurgia prostática. Tio materno, paterno e primo de primeiro grau com Ca de próstata. Nega outros tumores na família. Pai falecido por doença de Chagas. Ex-tabagista 2 maços / dia por 30 anos, parou há 18 anos. Etilista de 1 a 2 taças de vinho tinto por dia.

O exame físico demonstra pressão arterial de   150  X 110 mmHg , bulhas rítmicas normofonéticas sem sopros, murmúrio vesicular presente sem ruídos acessórios, abdomem globoso, normotenso, indolor a palpação. Cicatriz paramediana de colecistectomia, cicatriz infra umbilical de prostatectomia radical,  apendicectomia. Ruídos hidro-aéreos presentes e normais. Sem visceromegalias. Genitália com testículos tópicos e normais. Sem dor. Haste peniana normal, sem cicatrizes ou deformidades. Corpos cavernosos e cruras normais. Membros superiores e inferiores com pulsos pediosos e radiais normais e simétricos.

Principais exames laboratoriais mostram glicemia de jejum 117 mg/dl, hemoglobina glicada 5,8 %, colesterol total e frações   156 mg/dl (HDL 43  / LDL 90  / VLDL 23 ), triglicérides 116 mg/dl, ácido úrico 7,2 mg/dl, testosterona 1062 ng/ml, testosterona livre 798,5 ng/ml, PSA 0,003 ng/ml . Seu questionário IIEF – 5 mostrou um resultado de 14 pontos, denotando uma disfunção erétil moderada.

O paciente foi submetido  ao tratamento de disfunção erétil por ondas de choque lineares através de aparelho Renova ® (Direx ®) no protocolo orientado pelo fabricante de 1 sessão semanal por um período de 4 semanas com o disparo de 3600 ondas em quatro quadrantes (900 disparos por quadrante) – crura direita, crura esquerda, corpo cavernoso direito e corpo cavernoso esquerdo. Após as 4 sessões de aplicação de ondas de choque lineares o paciente não apresentou melhora significativa das ereções mesmo mantendo uso de medicação que estava acostumado a fazer uso, referindo pouca diferença em relação ao início do tratamento. Negava também qualquer efeito colateral indesejado, assintomático.  Após 3 meses do término do tratamento com ondas de choque lineares, quando se espera o término do fenômeno de neoangiogênese (Tom F. Lue, 2016) o paciente retornou para reavaliação de seu quadro clínico. Estava mantendo uso de inibidores PDE-5. Refere que melhorou significativamente as ereções em relação a antes do tratamento. Percebeu melhora na rigidez e duração da relação conseguindo ter até duas relações seguidas, o que não acontecia há muitos anos. Refeito questionário IIEF – 5 com resultado de 19 pontos. O próprio paciente questionou a possibilidade de uma nova sessão de reaplicação para ver se consegue melhorar ainda mais a qualidade de suas ereções dado a melhora inicial que conseguiu com as quatro sessões de aplicação de ondas de choque lineares com máquina Renova®, o que lhe foi colocado que não havia embasamento na literatura para refazer o procedimento, mas que dado os baixos níveis de efeitos colaterais poderia ser realizado a depender de sua vontade .

DISCUSSÃO:

A terapia por ondas de choque lineares tem se mostrado uma alternativa viável no tratamento da causa vascular de disfunção erétil de pacientes com antecedentes de diabetes, tabagismo, dislipidemias ou que não apresentam mais resposta adequada aos medicamentos disponíveis para melhora das ereções, permitindo que esses pacientes retornem a responder às terapias medicamentosas ou venham a ter ereções espontâneas sem a necessidade de medicação (Tom Lue et al, 2016). No entanto outras patologias como a disfunção erétil secundária a prostatectomia radical não é uma indicação formal do tratamento por ondas de choque. Mas pacientes que apresentem piora das ereções mesmo com auxílio de medicamentos podem ser candidatos ao tratamento com ondas de choque lineares, uma vez que podem apresentar alterações na microcirculação dos corpos cavernosos e talvez obter bons resultados com a melhora nessa circulação. Para pacientes com disfunção erétil completa por secção dos nervos erigentes do pênis não acreditamos que essa técnica apresente bons resultados, mas mais estudos são necessários para essa avaliação.

CONCLUSÃO

A terapia por ondas de choque lineares está ocupando seu espaço no arsenal terapêutico para o tratamento de disfunção erétil por causas angiogênicas mas existe um vasto campo de utilização dessa nova tecnologia a ser descoberto, tanto no tratamento adjuvante pós prostatectomia radical como em outras abordagens para o tratamento de câncer de próstata, como a braquiterapia.

Referências Bibliográficas

  1. Srougi,Miguel ;  Simon, Sérgio D. – Câncer Urológico pg 281-376, 1990
  2. Catalona,William J. MD; Han, Misop MD : Campbell-Walsh Urology – ninth edition;  Volume 3; 2932-2946
  3. Low-intensity Extracorporeal Shock Wave Treatment Improves Erectile Function: A Systematic Review and Meta-analysis -  Zhihua vLu a,b , vGuiting Lin a , Amanda Reed-Maldonado a , Chunxi Wang b , Yung-Chin Lee c , Tom F. Lue a – European Urology 6856 pg11; May 31, 2016
  4. Line focused shockwave for erectile dysfunction – A different technological approach ; A.Hind, O.Saleh, Y. Abu Asbeh; 5th Pan Arab Congresso f Sexual Medicine ; Dubai 2013
  5. Low-energy Shock Wave Therapy Ameliorates Erectile Dysfunction in a Pelvic Neurovascular Injuries Rat Mode - Huixi Li,1,2 Melanie P. Matheu,3 Fionna Sun,1 Lin Wang,1,2 Melissa T. Sanford,1 Hongxiu Ning,1 Lia Banie,1 Yung-chin Lee,1,4 Zhongcheng Xin,2 Yinglu Guo,2 Guiting Lin,1 and Tom F. Lue1 -  Journal of Sexual  Medicine 2016;13:22e32

Autor correspondente

Wagner Raiter José - diretoria@priapus.com.br

Trabalho realizado na clínica Priapus. Tratamento não invasivo para disfunção erétil, São Paulo. Rua Urussuí 125 cj 103 – Itaim Bibi CEP 04542-050 – www.priapus.com.br