Olavo Mion 1

1 - Professor Colaborador da Disciplina de Otorrinolaringologia da Universidade de São Paulo.

Recebido para publicação em 21 de Agosto de 2018
Aceito em 24 de Setembro de 2018

Atualidades Médicas - Volume 2 - Edição 3 - Ano 2018 - Maio, Junho

Páginas: 101-115

DOI:

Unitermos: rinite alérgica, alergia, tratamento, fenótipo, endotipo, anti-histamínicos, corticosteroides tópicos, antileucotrienos

Uniterms: allergic rhinitis, allergy, tratamento, phenotype, endotype, antihistamines, topical coerticosteroids, antileucotriens

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Resumo

A rinite alérgica é uma doença crônica comum que acomete pessoas de diferentes idades em todas as partes do mundo. Mesmo não sendo potencialmente fatal, tem muitas comorbidades e pode comprometer sobremaneira a qualidade de vida do indivíduo afetado. O seu diagnóstico é clínico através de história, exame físico e exames complementares podem ajudar na identificação dos endótipos e fenótipos. O tratamento da rinite é complexo, uma vez que envolve várias medidas, como conscientização através de medidas educativas, controle ambiental e prevenção, uso de medicamentos, procedimentos cirúrgicos e outras terapias. Esta atualização pretende abordar de forma prática como diagnosticar, classificar e tratar a rinite alérgica, com ênfase nos diferentes endótipos e fenótipos da rinite.

Summary

Allergic rhinitis is a chronic disease that affects people of all ages in a worldwide manner. Even though it is not a fatal disease, allergic rhinitis is associated with many comorbidities, and compromises the patient’s quality of life in a great matter. The diagnosis is clinical, and specific exams can be made to enhance the diagnosis of the endotypes and phenotipes. Rhinitis treatment is complex, involves education of patients and family, prevention measures, medications, and even surgery and immunotherapy. This review in a practical way how to diagnose and treat allegic rhinitis, with emphasis in endotypes and phenotypes.

INTRODUÇÃO

NOVOS CONCEITOS EM RINITE ALÉRGICA

Existe vários tipos de rinites. em documento recente, a Academia Europeia de Alergia e Imunologia propôs a classificação das rinites crônicas com base no principal agente etiológico. É constituída por quatro subgrupos, a saber: 1) rinites infecciosas (agudas, autolimitadas, causadas por vírus e menos frequentemente por bactérias); 2) rinite alérgica (forma mais comum, induzida por inalação de alérgeno em indivíduos sensibilizados); 3) rinite não alérgica não infecciosa (grupo heterogêneo, pacientes sem sinais de infecção e sem sinais sistêmicos de inflamação alérgica. Exemplos: rinite induzida por drogas, rinite do idoso, rinite hormonal, rinite da gestação, rinite ocupacional não alérgica, rinite gustatória e rinite idiopática); e 4) rinite mista (expressão significante em pacientes com rinite crônica, com mais de um agente etiológico, conhecido ou não)1. (Figura 1). O diagnóstico de rinite não alérgica é baseado em um histórico médico detalhado e exclusão de sensibilização clinicamente relevante1 (Figura 2).

Outro conceito recente é o do endotipo, que visa a identificar os mecanismos subjacentes envolvidos na gênese da doença e, assim, permitir tratamento direcionado e mais preciso para cada paciente. Esses endotipos são complexos e secundários a processos celulares (eosinófilos, neutrófilos e mediadores inflamatórios deles decorrentes), moleculares (IgE sérica total e específica, citocinas e quimiocinas inflamatórias), além de danos estruturais da mucosa de revestimento nasal. Assim, identificam-se quatro endotipos de rinite: a) com resposta imunológica tipo 2; b) com resposta imunológica tipo 1; c) rinite neurogênica; d) disfunção epitelial. Espera-se que a rinite mais bem caracterizada receba um tratamento individualizado, mais preciso e com maiores chances de êxito2.

Figura 1

Figura 1 ( Adaptado de Fokkens W.J. et al , 2017, Non-allergic rhinitis: Position paper of the European Academy of Allergy and Clinical Immunology )

Figura 2

Figura 2 ( Adaptado de Fokkens W.J. et al , 2017, Non-allergic rhinitis: Position paper of the European Academy of Allergy and Clinical Immunology )

EPIDEMIOLOGIA

A rinite alérgica é uma inflamação no tecido do nariz e de estruturas adjacentes, decorrente da exposição a alérgenos. Ela é clinicamente caracterizada por um ou mais dos seguintes sintomas: rinorreia, espirros, prurido e congestão nasal. Essas manifestações podem ser intermitentes ou persistentes e apresentam caráter hereditário, sem preferência por sexo ou etnia. A rinite pode iniciar em qualquer faixa etária, com pico de incidência na infância e adolescência3.

A rinite alérgica é a doença crônica mais comum no mundo, sendo classificada como a sexta mais prevalente nos Estados Unidos (precedida somente pelas doenças cardíacas), acometendo aproximadamente 17% da população entre 18 e 24 anos. No Brasil a prevalência da rinite alérgica varia em diferentes regiões. Na faixa dos 6 aos 7 anos ela acomete 25,7% das crianças e entre 13 e 14 anos 29,6% dos jovens avaliados apresentaram esse tipo de alergia3.

A rinite alérgica pode ser classificada de acordo com sua ocorrência ao longo do tempo, em Rinite Persistente, ou Intermitente, e de acordo com a gravidade, pode ser classificada em leve, ou moderada/grave4. Figura 3

A rinite alérgica apresenta um impacto socioeconômico importante. Os custos diretos, com as despesas para o tratamento, e os indiretos, causados principalmente por queda de produtividade e absenteísmo à escola e ao trabalho, são significativos. A qualidade de vida das crianças é comprometida, pois irritabilidade e diminuição do desempenho cognitivo são frequentemente encontrados3.

Figura 3

Figura 3:  Classificação da rinite alérgica, segundo o ARIA.4

(Mion O, 2013, Rhinitis , RBM - REV. BRAS. MED. Vol 70 n5 )

PATOGÊNESE

Os sintomas da rinite alérgica são resultados da inflamação mediada por IgE e ocorrem em indivíduos geneticamente predispostos e sensibilizados. A resposta alérgica pode ser dividida em duas fases: imediata e tardia. Na figura 4 resumimos a fisiopatologia básica da rinite alérgica.

Figura 4

Figura 4: Patogênese da rinite alérgica

Inflamação  neurogênica

A mucosa da cavidade nasal é provida de nervos sensoriais e autonômicos. Através de reflexos locais e de outros integrados com o sistema nervoso central, essa inervação realiza ações importantes no controle da homeostase e patência da cavidade nasal. Estímulos colinérgicos induzem a dilatação das vênulas pós-capilares nas conchas nasais e estimulam a secreção de muco pelas células caliciformes e glândulas submucosas. Estímulos adrenérgicos apresentam ações inversas; além da participação na regulação da patência da cavidade nasal, ainda possuem ações na resposta alérgica. Reflexos axônicos são capazes de induzir a liberação de mediadores que, induzem a atração, ativação e inibição da apoptose celular dos eosinófilos. A inflamação neurogênica é um dos principais mecanismos da inflamação nasal de origem não alérgica, ou seja, das rinites não alérgicas em geral e das rinites não eosinofílicas5.

FENÓTIPOS ENDOTIPOS RINITES

Os fenótipos de rinite foram descritos em relação à gravidade e duração dos sintomas, principais sintomas de apresentação, padrão de sensibilização, presença de comorbidades e nível de controle após o tratamento6.

O primeiro passo na implementação da medicina de precisão em pacientes com rinite écaracterizar o endotipo como um guia para uma abordagem terapêutica personalizada. Deve ser enfatizado que os pacientes com rinite podem ter um endotipo complexo e que o entendimento atual dos processos celulares e moleculares que dão origem a um certo fenótipo requer um estudo mais aprofundado. Além disso, como descrito para a asma, existem vários moduladores da expressão dos endotipos, como o ambiente, o microbioma, o estilo de vida e a anatomia nasal. Os seguintes endotipos de rinite estão sendo propostos6,7.

Figura 5

Figura 5 Adaptado de Muraro A, et al.6

DIAGNÓSTICO

Clínico

O diagnóstico de rinite é essencialmente clínico. É preciso avaliar o tempo de evolução da rinite, seus sintomas e os de outras atopias, história familiar e as características dos ambientes de habitação e trabalho. O diagnóstico de rinite alérgica é baseado na fusão entre a história clínica e os testes diagnósticos. Os testes diagnósticos são baseados na demonstração da presença de IgE específica para antígenos inalatórios na pele (teste cutâneo) ou no sangue (IgE específica), como o RAST ou o IMMUNOCAP. O diagnóstico de IgE total não auxilia no diagnóstico de rinite alérgica e devemos lembrar que muitos indivíduos assintomáticos podem ter testes para IgE específico positivo que são clinicamente irrelevantes. Os pacientes que necessitam realmente de um diagnóstico de alergia detalhado são os pacientes com rinite alérgica perene com sintomas moderados a graves, pois estes são os que costumam ser mais refratários ao tratamento usual, necessitando de mais atenção3.

 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

Uma anamnese bem-feita proporciona todas as informações para a classificação dos sintomas nasais, determinação da causa e tomada de decisões terapêuticas.

Antecedentes familiares e pessoais de atopia

A história familiar de alergia está associada com o desenvolvimento de rinite alérgica. O ambiente geralmente influencia a expressão da doença, mas a genética determina a gravidade e a especificidade dos sintomas. Quando um dos pais é alérgico, as possibilidades dos filhos também o serem aumenta muito, chegando a mais de 80%. A presença de rinite alérgica em pacientes asmáticos pode chegar a 58% ou mais. Ambas as doenças têm os fatores desencadeantes, a fisiopatologia de inflamação mucosa e a hiper-reatividade iguais. Existe associação com  eczema, urticária e alergias do sistema digestivo3.

Sintomatologia

A idade de início é precoce, indo dos 5 aos 20 anos, aproximadamente. O prurido não se limita ao nariz, podendo envolver palato, olhos, faringe e laringe, assim como os ouvidos. A rinorreia é normalmente clara, sendo anterior e/ou posterior. A primeira resulta em espirros e limpeza frequente do nariz e a segunda leva a roncos, secreção pós-nasal e limpeza constante da faringe e laringe. A obstrução nasal pode ser bilateral ou apresentar-se como um aumento exagerado do ciclo fisiológico nasal, com obstrução intermitente, alternando de uma fossa   nasal para outra. Quando a congestão é intensa, pode estar associada à anosmia ou hiposmia e à perda do paladar. Sintomas oculares incluem prurido, lacrimejamento e hiperemia conjuntival. A  disfunção tubária é manifestação ocasional, cujas queixas são estalidos e estouros nos ouvidos. Os sintomas sistêmicos mais associados são mal-estar geral, cansaço, irritabilidade e agitação para dormir3.

Exame físico

Indivíduos com rinite têm na face edema das pálpebras e cianose periorbitárias, devido à estase venosa secundária à obstrução nasal crônica. Na pirâmide nasal é encontrada uma prega acima da ponta, resultado de movimentos de suspensão da ponta do nariz. Além disso, há as linhas de Dennie-Morgan, que são as pregas na pálpebra inferior. O exame das fossas nasais geralmente revela a mucosa dos cornetos hiperemiada ou pálida, edematosa e secreção hialina, mas tais sinais podem ser muito variáveis. Anormalidades do crescimento craniofacial, também associadas à obstrução nasal crônica, costumam ser identificadas como o rosto alongado, boca sem fechamento dos lábios, eminências malares planas, narinas estreitas e mandíbulas retraídas. A cavidade oral pode apresentar dentição alterada, palato em ogiva e orofaringe com presença de grânulos hiperemiados. O exame otológico pode mostrar otite média secretora3.

Exame endoscópico das fossas nasais e rinofaringe

A utilização do otoscópio permite apenas visualizar a porção anterior do nariz, ou seja, vestíbulo nasal e cabeça de cornetos inferiores. Com o endóscopio também podem ser avaliados a porção média das cavidades nasais, como o corpo dos cornetos e o meato médio3. Figura 6

Figura 6 - Exame endoscópico de fossa nasal esquerda, com hipertrofia de concha inferior esquerda, e secreção nasal hialina e desvio septal discreto.(Cortesia Mion, O)

EXAMES COMPLEMENTARES ESPECÍFICOS

Como já foi dito anteriormente, em algumas situações se faz necessária a realização de exames complementares para melhor definição do quadro. Os exames complementares podem ser divididos didaticamente em testes realizados in vivo e in vitro. Apesar de inespecíficos, a dosagem de IgE total, o exame citológico nasal e a eosinofilia periférica ao hemograma podem ser utilizados na tentativa de documentar uma doença de natureza alérgica. Os testes cutâneos de leitura imediata e a provocação nasal podem auxiliar na identificação do alérgeno responsável pela reação. A dosagem de IgE específica através de métodos laboratoriais imunomediados deve ser indicada quando não for possível realizar os testes cutâneos, como na dermatite atópica extensa por exemplo3.

Avaliação da cavidade nasal

Outros exames (citologia nasal, bacterioscopia e cultura de secreções de vias aéreas, avaliação do olfato, permeabilidade nasal [rinometria acústica, rinomanometria, pico de fluxo nasal]) são usados com menor frequência3.

Avaliação por imagem

A radiografia simples da rinofaringe é útil para o diagnóstico de obstrução nasal por hipertrofia da tonsila faríngea (adenoide) ou por outros processos tumorais da rinofaringe. A dos seios paranasais (incidências de Caldwell e Waters) não tem papel no diagnóstico da rinite alérgica.

A tomografia computadorizada e a ressonância nuclear magnética de seios paranasais podem ser necessárias na avaliação de quadros inflamatórios e infecciosos crônicos sinusais, em complicações de quadros infecciosos agudos e na avaliação de processos tumorais benignos e malignos3.

Avaliação complementar do sono

Distúrbios relacionados ao sono (DRS) têm associação com fatores ambientais, sociais, culturais, biológicos, familiares e emocionais e geralmente são pouco relatados e consequentemente não valorizados e investigados. A polissonografia, considerada o padrão-ouro para o diagnóstico de DRS, é uma avaliação objetiva, entretanto seu custo é elevado, é de difícil feitura, o que limita seu uso em estudos populacionais. Diários de sono são baratos, mas requerem tempo para preenchimento e são difíceis de interpretar8.

Teste cutâneo

O teste de puntura (prick-test) deve ser feito por especialista em ambiente adequado, pois podem ocorrer reações adversas. Ele possibilita testar várias substâncias simultaneamente e sua leitura é obtida em cerca de 20 a 30 minutos. É muito importante que seja m utilizados os antígenos aos quais o doente possa estar exposto2,3,9. Figura 7

Imunoglobulina E específica no sangue

Estes testes podem ser realizados laboratorialmente para pesquisa de IgE específica. Alguns misturam vários antígenos em um único teste, o que deixa de ser útil para o diagnóstico de IgE específica, sendo apenas um screening, e outros testam diferentes antígenos separadamente. Este último chega a ser semelhante ao prick-test, tendo um valor preditivo (especificidade e sensibilidade) muito acima de 85% nos teste mais novos2,3.

Reação alérgica local  (imunoglobulina E específica nasal)

Foi proposto que em alguns pacientes pode existir uma produção local de IgE sem liberação sistêmica desta IgE. Estes indivíduos teriam um prick-test negativo e IgE específica sérica negativa, mas com teste de provocação nasal positivo ou com IgE identificada no muco. Este conceito foi definido como IgE local, mas maiores estudos ainda são necessários para confirmar o conceito2.

Citológico nasal

O exame das secreções nasais para identificar células inflamatórias pode ser útil como auxiliar do exame clínico. A técnica envolve a avaliação das secreções nasais, obtidas diretamente ou por meio de uma “escova”, seca e fixada com controle de Hansel em uma lâmina. Em alérgicos ou na rinite eosinofílica não alérgica não complicada os pacientes apresentam uma significante porcentagem de eosinófi los, entre 10% e 100%.  Na rinite infecciosa os neutrófilos predominam no esfregaço, frequentemente 80% a 100%. A rinite idiopática e a irritativa não apresentam eosinófilos no muco3.

Figura 7

 

Figura 7 - Teste cutâneo para alérgenos inalantes (Cortesia Mion, O)

Tabela 1. Principais características e diagnóstico das rinites mais comuns*

Adaptado de Bousquet et al, 2008.) ( Mion O, 2013, Rhinitis , RBM - REV. BRAS. MED. Vol 70 n5

TRATAMENTO

Controle ambiental

O controle ambiental é a primeira medida para o controle da rinite alérgica10.

Medidas básicas de controle do ambiente

  • Evitar poeira e substâncias irritantes como fumaça
  • Evitar mofo e umidade excessiva em domicílios e ambientes de trabalho
  • Evitar contato com animais que tem pelos ou penas (para os que tem reação alérgica específica)
  • Evitar contato com pólens (para os que tem reação alérgica específica)
  • Evitar contato com baratas (para os que tem reação alérgica específica)
  • Evitar ar condicionado, e se não for possível, conservar bem os aparelhos, com limpezas periódicas

Soluções salinas

O uso de soluções salinas para higiene nasal é referida como recomendação pelos especialistas, porém seu efeito pode ser maior que apenas o de um tratamento coadjuvante3,4,8. São indicadas para pacientes com rinite alérgica, rinite não alérgica, quadros de rinossinusite aguda e crônica e até condições inespecíficas como a presença de secreção retro-nasal3.

A lavagem nasal com solução salina isotônica é fácil de ser realizada e praticamente não apresenta efeitos clínicos adversos relevantes, sendo bem tolerada e benéfica. As lavagens nasais com solução hipertônica (3%) mostraram-se seguras e seus efeitos adversos são mínimos. Descrevem-se na literatura alguns casos de irritação local, prurido, queimação, otalgia e sensação de pressão no rosto3.

Existem três maneiras de se aplicar as soluções salinas. A mais simples utiliza a pressão negativa, onde se coloca a solução salina na palma da mão levando-a ao nariz e realizando uma inspiração forçada para introduzi-la nas fossas nasais. Outra é por meio da pressão positiva exercida por dispositivos que forcem a passagem da solução pelas fossas nasais como, por exemplo, a utilização de seringas e conta-gotas. Por fim, temos disponíveis no mercado aplicadores na forma de spray (jatos contínuos ou não), cujas vantagens incluem a facilidade de armazenar e transportar pelos pacientes. Cada uma das técnicas tem suas vantagens e desvantagens, sendo muito importante levar em consideração a adesão do paciente3,11.

TRATAMENTO MEDICAMENTOSO

Descongestionantes

Os descongestionantes levam ao alívio da congestão nasal na rinite alérgica e não alérgica e não tem efeito sobre o prurido e os espirros, podendo causar uma diminuição da rinorreia. Descongestionantes orais são agonistas -adrenérgicos que podem reduzir a congestão nasal. Podem ser administrados por via tópica ou sistêmica, sendo que por ambas os descongestionantes apresentam efeitos sistêmicos. Podem resultar em efeitos adversos como insônia, irritabilidade e palpitações. Os de aplicação tópica têm início de ação muito rápido. Não devem ser utilizados por mais de cinco a sete dias pelo risco de desenvolvimento de taxifilaxia e efeito rebote do edema da mucosa e consequente rinite medicamentosa. Além desse efeito, os seletivos alfa-2 reduzem o fluxo sanguíneo da mucosa para cerca de 30% a 40%, o que em longo prazo pode gerar destruição do epitélio e perfuração septal12. Tabela 2

Tabela 2: Descongestionantes

Modificado de Bousquet J, et al. 2008.

Anticolinérgicos

O brometo de ipratrópio é um derivado quaternário do isopropil noratropina. Seu mecanismo de ação corresponde à competição com a acetilcolina pelos receptores muscarínicos, inibindo sua ação em receptores pós-ganglionares e em células. Seu efeito é apenas local e nas doses usuais reduz a rinorreia, com pequeno efeito sobre a obstrução. Esta classe de medicamento deixou de ser comercializada no Brasil3,11.

Cromoglicato  dissódico

O cromoglicato dissódico é capaz de estabilizar a membrana dos mastócitos, diminuindo sua degranulação. Além disso, inibe a entrada de cálcio na célula, assim como diminui sua disponibilidade intracelular e, por consequência, diminui a liberação de histamina. Clinicamente controla espirros, rinorreia e prurido, tendo pouca ação sobre a obstrução. Seu efeito pleno surge em aproximadamente duas a quatro semanas, sendo seus principais efeitos colaterais a irritação local e espirros, além de apresentar gosto amargo que dificulta seu uso. Por apresentar baixíssimos índices de efeitos colaterais, é uma medicação segura para ser utilizada em crianças3,12.

São superiores ao placebo, porém muito menos eficazes quando comparados com aos anti-H1 e os CN, no controle da rinorreia, dos espirros e do prurido nasal, além de pouco atuar sobre a obstrução. Apresenta excelente perfil de segurança, torna-se uma opção terapêutica aceitável em lactentes, faixa etária em que os CN não são liberados. Devido à sua curta meia-vida, deve ser administrado de quatro a seis vezes ao dia, o que dificulta a adesão ao tratamento2,3,11.

Anti-histamínicos

Os anti-histamínicos são considerados como uma medicação padrão-ouro no tratamento da rinite alérgica. Os anti-histamínicos diminuem a reação inflamatória alérgica através de sua ação nos receptores H1 e interferem na ação da histamina em neurônios sensoriais e pequenos vasos. Inibem o fator de transcrição nuclear Kapa-beta e reduzem também a apresentação antigênica e a expressão de citocinas e moléculas de adesão celular. Reduzem, ainda, de forma dose dependente, a ativação dos mastócitos2,3,11.

Os anti-histamínicos H1 são classificados em dois grupos. Os de primeira geração rapidamente ultrapassam a barreira hematoencefálica e ocupam receptores H1 localizados na membrana pós-sináptica de neurônios histaminérgicos. Os potenciais efeitos adversos dos anti-histamínicos de primeira geração podem ser divididos de acordo com sua ação sobre outros receptores, como mostrado na tabela2,3,12. Tabela 3.

Por outro lado, os de segunda geração apresentam menor potencial de sedação Ressalta-se que após a parada de sua ingestão a supressão da resposta à histamina nos testes alérgicos dura de 1 a 5 dias2,3,12.  

Tabela 3: Potenciais efeitos adversos dos anti-histamínicos de primeira geração

Os anti-histamínicos de segunda geração previnem e melhoram os espirros, o prurido nasal e a rinorreia, que caracterizam a resposta imediata da reação alérgica Tipo I da classificação de Gell e Coombs. Contudo, apresentam baixo efeito sobre a congestão nasal (fase tardia). Controlam ainda os sintomas oculares, como eritema, lacrimejamento, prurido e edema2,3,11.

Tabela 4: Efeito dos medicamentos sobre os sintomas de rinite alérgica

Modificado de IV Consenso sobre Rinites da Academia Americana de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço.

As doses dos anti-histamínicos de primeira e segunda geração para adultos e crianças estão na Tabela 5

Tabela 5: Apresentação e posologia dos anti-histamínicos

Modificado de Mion O et al.

Descongestionantes associados ao anti-histamínicos

Os descongestionantes nasais são subdivididos em orais e tópicos. Por serem agonistas alfa adrenérgicos, seu principal efeito é a vasoconstrição. A pseudoefedrina é o descongestionante mais usado em associação com anti-histamínicos (tabela). A associação tem melhor efeito do que as drogas isoladas no controle dos sintomas nasais, contudo aumenta-se a chance de efeitos adversos, como insônia, cefaleia, boca seca e irritabilidade. Seu uso reduz a hiperemia, o edema e a congestão nasal. Sua segurança é conhecida em doses únicas diárias de até 240 mg para o controle da obstrução nasal em rinite alérgica3,12.

Tabela 6: Associação de anti-histamínicos de primeira geração com descongestionantes

 Tabela 6:  (Adaptado de IV Consenso sobre rinites).

Tabela 7: Associação de anti-histamínicos de segunda geração com descongestionantes orais

Tabela 7: (Adaptado de IV Consenso sobre rinites. (Adaptado de Simons et al.)

Um estudo recente solicitado pela Food and Drug Administration (FDA) para avaliar a eficácia da fenilefrina no controle da obstrução nasal demonstrou que ela tem efeito semelhante ao placebo quando administrada na dose de até 40 mg a cada quatro horas2.

A pseudoefedrina tem mínimo metabolismo hepático e é eliminada, de forma inalterada, na urina. Sua meia-vida é de 4 a 8 horas. Os descongestionantes orais devem ser prescritos com cautela para idosos, crianças, pacientes com histórico de arritmia cardíaca, angina pectoris, doença cerebrovascular, hipertensão, retenção urinária, hipertireoidismo e devem ser evitados em pacientes com hipertrofia prostática e para atletas, já que é considerado doping12.

Anti-histamínicos associados aos antileucotrienos

Seu objetivo é melhorar o efeito clínico das drogas, quer seja por somação ou potencialização dos mesmos. Além disso, pode melhorar a adesão ao tratamento por oferecer em um mesmo comprimido duas classes diferentes de medicamentos2,12.

Alguns estudos, majoritariamente direcionados à rinite, mostraram que o montelucaste foi associado a variados anti-histamínicos de segunda geração, como loratadina, fexofenadina, desloratadina e cetirizina. Uma metanálise demonstrou que seu efeito clínico é superior ao do placebo. Outros estudos revelam que a associação é superior ao anti-histamínico ou antileucotrieno isolados no controle dos sintomas da rinite alérgica2,12.

São poucos os estudos que avaliaram a combinação levocetirizina e montelucaste, mas os resultados têm sido promissores, superam associações com outros anti-histamínicos. A associação da levocetirizina e do montelucaste apresentou resultados superiores, com efeito aditivo benéfico no tratamento da rinite alérgica persistente. Alguns trabalhos mostram que tal combinação traz benefícios na prevenção dos sintomas de pacientes com pouca resposta à monoterapia e no controle dos sintomas, principalmente os noturnos2,3,11.

Anti-histamínicos tópicos nasais

Anti-histamínicos intranasais podem ser considerados para o uso como primeira linha no tratamento para rinite alérgica e não alérgica não infecciosa, sendo tão eficazes ou mais que os orais de segunda geração para o tratamento da rinite alérgica sazonal, mas, geralmente, menos eficientes que os GCC intranasais para o tratamento da rinite alérgica. Entretanto, estão associados a um efeito clinicamente significativo na congestão nasal2,11.

O único anti-histamínico intranasal atualmente disponível no nosso meio é a azelastina, que tem boa eficácia e um rápido início de ação, além de efeito sobre a congestão nasal, rinorreia espirros e prurido nasal. Porém, devido à sua absorção sistêmica, os anti-histamínicos intranasais estão associados com sedação e podem inibir a reação histamínica na pele quando realizado o teste cutâneo. A eficácia na rinite alérgica sazonal é superior ou igual aos anti-histamínicos orais de segunda geração. O início de ação é de cerca de 15 minutos para uma significativa melhora clínica, fato que coloca a azelastina como indicação para seu uso no início da crise alérgica. Nos estudos clínicos com a azelastina, cerca 19% dos pacientes se queixam de gosto amargo e aproximadamente 11% dos pacientes referem sonolência2,10.

Antileucotrienos

Os inibidores dos leucotrienos são uma classe de drogas que bloqueiam a ação dos leucotrienos envolvidos no processo inflamatório na asma e na rinite alérgica. Os leucotrienos são provenientes do metabolismo do ácido aracdônico pela ação da 5-lipo-oxigenase. Os antileucotrienos têm efeito anti-inflamatório e broncodilatador. Foram usados primeiramente para o tratamento da asma e depois indicados para o tratamento da rinite alérgica2,3,11.

O montelucaste é o antileucotrieno mais utilizado para o tratamento da rinite alérgica, sendo reconhecidamente afetivo no tratamento da rinite alérgica. É um antagonista de receptores de leucotrienos e tem sua ação através da ligação ao receptor de cistenil leucotrienos CysLT1, levando a um bloqueio da ação do leucotrieno D4. Como resultado desta ligação ocorre uma redução da inflamação na mucosa respiratória nasal e pulmonar. Tem eficácia na rinorreia, espirros, prurido e obstrução nasal, além de causar uma melhora importante na qualidade de vida dos pacientes com rinite alérgica. Tem uma grande ação em pacientes com rinite alérgica e asma, e nos pacientes com intolerância ao ácido acetilsalicílico. Sua grande vantagem, aparentemente, é nas ações antieosinofílicas. Outro aspecto importante da ação é em relação às infecções nas crianças de até dois anos, pois os antileucotrienos parecem ter ação preventiva nas rinites infecciosas em crianças. O montelucaste tem um excelente perfil de segurança e foi aprovado para ser usado por crianças a partir de seis meses de idade2,3,11.

Corticosteroides orais

Os glicocorticosteroides (GC) são uma classe de drogas com ações em diversas funções celulares, seu efeito importante nos mecanismos envolvidos na inflamação os tornam uma das principais vias de tratamento de doenças autoimunes e inflamatórias, como asma, alergia, artrite reumatoide, esclerose múltipla, doenças inflamatórias intestinais. Essa característica proporciona também um papel relevante nas doenças inflamatórias nasais. Entretanto, seus benefícios terapêuticos são limitados pelos efeitos colaterais associados ao seu uso por tempo prolongado e em altas doses11.

Na tabela encontramos os principais GC sistêmicos usados na prática clínica com sua tabela de equivalência e potência anti-inflamatória. Adotamos a terminologia corticosteroides (CS) como sinônimo dos GC11. Tabela 8

Tabela 8: Equivalência, potência anti-inflamatória e meia vida dos corticosteroides

Tabela 8: Adaptado de anti-inflamatórios hormonais: glicocorticoides. Em comparação com a hidrocortisona (cortisol)11.

Corticosteroides tópicos

O uso do corticosteroide tópico intranasal é a monoterapia mais efetiva para a rinite alérgica sazonal e perene e as rinites não alérgicas, pois é eficaz para todos os sintomas de rinite incluindo a congestão nasal. Portanto, é considerado o padrão-ouro, ou seja, medicamento de primeira linha para o tratamento da rinite alérgica3,11.

Propriedades farmacológicas principais

As moléculas dos diferentes corticosteroides tópicos têm propriedades moleculares, farmacocinéticas e farmacodinâmicas diversas, que fazem com que as drogas tenham diferenças de ação clínica. O radical furoato confere uma maior potência e seletividade ao receptor mineralocorticoide. A ciclesonida é um me- tabólito inativo, sendo convertida para o eu metabólito farmacologicamente ativo, a desisobutiril-ciclesonida. A budesonida após a administração tópica também forma ésteres de ácidos graxos na mucosa nasal, o oleato e palmitato de budesonida, fato que contribui para a retenção da budesonida na mucosa nasa3,11.

Os estudos farmacológicos sobre potência, utilizando apenas o critério de afinidade, geraram uma classificação para os corticosteroides. Os corticosteroides intranasais mais potentes são o furuato de fluticasona, propionato de fluticasona e furuato de mometasona. Estes compostos não demonstram absorção sistêmica, com valores menores que 1%, conjuntamente com a ciclesonida. Estudos mostram maiores taxas de absorção sistêmica nos corticosteroides mais antigos, como o dipropionato de beclometasona, acetonido de triancinolona e budesonida, com biodisponibilidade entre 34% e 49%. Em relação à absorção os estudos de longo prazo com mometasona, propionato de fluticasona e budesonida, que avaliaram os potenciais efeitos sistêmicos destas moléculas em crianças, não demonstraram efeitos adversos no eixo hipotálamo-hipófise-adrenal ou no crescimento destas crianças. Estas drogas são muito úteis no controle dos sintomas e, portanto, podem ser usadas de maneira crônica, pois não existem evidências de alterações sistêmicas2,3,10.

Ação clínica

O tempo de início de ação   normalmente é maior que os dos anti-histamínicos, ocorrendo em 12 horas, mas podendo começar em 3 a 4 horas em alguns pacientes após teste de provocação. Sem efeitos sistêmicos ou adversos em adultos não foram demonstrados efeitos no crescimento em crianças com rinite alérgica perene, nas doses recomendadas. Em relação ao uso em crianças e gestantes, seu efeito é muito similar ao dos adultos. Entretanto, devido às potenciais consequências inesperadas nestas duas populações, deve-se ser mais criterioso na sua administração e prescrição. O único corticosteroide intranasal categoria B do Food and Drug Administration aprovado para o uso em gestantes é a budesonida. Em relação ao glaucoma, existem relatos de pacientes com piora da pressão intraocular com o uso de corticosteroides intranasais. Sugere-se acompanhamento oftalmológico em pacientes com glaucoma candidatos ao uso dos corticosteroides tópicos intranasais2,3,11.

Os efeitos colaterais mais frequentemente encontrados com a utilização dos corticosteroides citados nas doses recomendadas são irritação, espirros, sensação de mucosa seca, sabor desagradável e epistaxe. São raros os casos descritos de perfuração septal e candidíase nasal2,11.

A tabela a seguir resume as principais características, diagnóstico e efeito de medicamentos das rinites mais comuns.

Tabela 9

* mcg = microgramas. ** Fonte: Bulas dos medicamentos.

Tabela 10. Efeito de medicamentos das rinites mais comuns*

Cortesia Mion, O; Mello Jr., J.F. * (- sem efeito / + pouco eficaz / ++ eficácia média / +++ eficácia alta). ** Existem estudos com azelastina tópica e desloratadina com efeitos positivos sem descongestionante.

Imunoterapia

A imunoterapia alergenoespecífica (ITE) permanece como o único tratamento modificador da doença alérgica.Além disso, proporciona benefícios duradouros após a sua descontinuação,previne a progressão da doença, inclusive o desenvolvimento de asma,bem como o desenvolvimento de novas sensibilizações. A ITE é recomendada no tratamento de adultos e crianças (> 5 anos) com rinite alérgica moderada/grave intermitente e em todas as formas persistentes, sempre por especialista em alergologia. É procedimento terapêutico de longa duração2.

São contraindicações absolutas de ITE: asma não controlada, doença autoimune ativa, neoplasia maligna, crianças menores de dois anos e pacientes com infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV). São contraindicações relativas: asma parcialmente controlada, doença autoimune em remissão, uso de betabloqueadores, doenças cardiovasculares, crianças entre dois e cinco anos, infecção pelo HIV (classificação A e B; CD4 > 200 células/mm3), infecções crônicas, imunodeficiências e uso de imunossupressores2.

Agentes biológicos

Agentes biológicos (anticorpos monoclonais humanos ou humanizados) desenvolvidos para o tratamento da asma grave têm sido usados, com bons resultados, em outras doenças, como urticária crônica, rinossinusite crônica, polipose nasal e rinite alérgica. Sintetizados por organismos vivos e direcionados contra um determinante específico, por exemplo, uma citocina ou seu receptor. A identificação de diferentes vias moleculares que têm significado clínico contribuiu para estabelecer os alvos do tratamento e levou à identificação dos endotipos descritos em asmáticos e que poderiam muito bem ser transferidos à rinite alérgica2.

Em doenças alérgicas os alvos contra os quais foram desenvolvidos agentes biológicos são: IgE, citocinas promotoras de resposta Th2, como IL-4, IL-5, IL-9, IL-13, IL-31, e TSLP, receptor para quimiocinas CCR4 e moléculas de superfície e adesão CD2, CD11a, CD20, CD25, CD52 e ligante OX40. No entanto, há poucas evidências de uso de biológicos em rinite alérgica2.

Metanálise avaliou a eficácia e segurança de omalizumabe em pacientes com rinite alérgica não controlada e o associou de modo significante a alívio de sintomas, redução do consumo de medicação de resgate e melhoria da qualidade de vida nesses pacientes. O omalizumabe é, em geral, bem tolerado e a sua readministração não é seguida pela formação de anticorpos contra a medicação, portanto não se mostrou imunogênico. Além disso, a adição de anti-IgE à imunoterapia alérgeno específica reduziu o índice de reações sistêmicas à ITE.

Os biológicos anti-IL-5 (mepolizumabe, reslizumabe) e anti-IL4/13 (dupilumabe), foram estudados em pacientes com diferentes condições, mas a eficácia não ocorreu em todos os pacientes. Mais estudos são necessários2.

Tratamento cirúrgico

O tratamento cirúrgico na rinite alérgica tem por finalidade corrigir as alterações anatômicas nasossinusais crônicas associadas. Isso é especialmente válido para pacientes com obstrução nasal refratária ao tratamento clínico e que apresentam hipertrofia da concha inferior. Os benefícios relatados por estudos observacionais indicam potencial melhoria da respiração e consequente melhoria na qualidade de vida, assim como a melhor distribuição dos medicamentos tópicos na cavidade nasal2.

Até o momento, nenhuma técnica foi estabelecida como padrão-ouro. A seleção da técnica a ser empregada é individualizada e depende de fatores como, por exemplo, maior ou menor componente ósseo ou mucoso da concha inferior, experiência do cirurgião, equipamentos disponíveis, custo, entre outros2.

Referências Bibliográficas

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2 - Sole D et al, 2017, - IV Brazilian Consensus on Rhinitis --- an update on allergic rhinitis,  Brazilian Journal of Otorhinolaryngology
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6 - Precision medicine in patients with allergic diseases: Airway diseases and atopic dermatitis—PRACTALL document of the European Academy of Allergy and Clinical Immunology and the American Academy of Allergy, Asthma & Immunology. J Allergy Clin Immunol 2016;137:1347-58.
7 - Papadopoulos et al. PRACTALL report: rhinitis phenotypes and endotype Allergy 70 (2015) 474–494.
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10 - Rubini, N et al. Practical guide to environmental control for patients with allergic rhinitis. Arq Asma Alerg Imunol 2017;1(1):7-22.
11 - Mello Jr JF; Mion O; Andrade N. et al. Brazilian Academy of Rhinology position paper on topical intranasal therapy. Braz J Otorhinolaryngol. vol.79 no.3 São Paulo May/June 2013.
12- Mion O, et al. Position statement of the Brazilian Academy of Rhinology on the use of antihistamines, antileukotrienes, and oral corticosteroids in the treatment of inflammatory sinonasal diseases. Braz J Otorhinolaryngol. 2017 Mar - Apr;83(2):215-227. doi: 10.1016/j.bjorl.2017.01.002. Epub 2017 Jan 21.

Autor correspondente

Olavo Mion - omion@uol.com.br