Ana Beatriz Paschoal 1, Aguinaldo Gonçalves 2

1 - Médica residente, Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo; Ex-bolsista Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), Campinas SP.
2 - Docente extensionista A3, FM-CCV-PUC Campinas; Ex-diretor da Divisão Nacional de Dermatologia Sanitária, Ministério da Saúde, Brasília, DF.

Recebido para publicação em 08 de Outubro de 2018
Aceito em 15 de Outubro de 2018

Atualidades Médicas - Volume 2 - Edição 3 - Ano 2018 - Maio, Junho

Páginas: 121-128

DOI:

Unitermos: Hanseníase, Recidiva, Atenção Básica

Uniterms: leprosy, relapse, primary health care

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Resumo

Fundamentos: O Brasil é o país com índices mais elevados de incidência e prevalência de hanseníase no mundo, sendo a recidiva considerada como um dos fatores responsáveis. Objetivo: Dado que a hipótese diagnóstica de recidiva de hanseníase se faz geralmente nos serviços básicos de saúde e os procedimentos laboratoriais são complexos e demorados, exploram-se aqui os aspectos clínicos do processo de recidiva da hanseníase para suspeição diagnóstica na Atenção Básica. Métodos: Estudo comparativo multifásico observacional transversal descritivo de retro-análise.Foram utilizadas como fontes básicas de informações, as fichas de notificação de hanseníase do Sistema de Informação de Agravos de Notificação coletadas em Unidade de Vigilância em Saúde específica, com dados de período plurianual, de 2007 a 2015. De total de 115, estudaram-se 10, correspondentes aos doentes que deram entrada no serviço classificados como recidivas. Para complementação, recorreu-se aos respectivos registros clínicos. Com fim de ampliar as análises, foram feitas consultas diretas a hansenólogos brasileiros, selecionados de painel de estudiosos tidos como referências, que revisaram a casuística em questão de forma independente, configurando segundas opiniões formativas. Resultados: Procedidas respectivas caracterizações clínicas, constatou-se que à medida que varia o perfil técnico do avaliador, de forma geral, há sinergismo entre a diminuição da quantidade de identificações de recidiva e aumento da frequência de identificações de reações hansênicas, bem como aumento da constatação de dimorfos.

Summary

Background: Brazil has the highest prevalence and incidence índices of leprosy all around the world and relapse is considered as an important factor responsible for this situation. Objective: Since the suspition hipothesis of leprosy relapse is normally born in Health Basic Services but the laboratorial procedures are complex and lengthy, this project explores clinical aspects of relapse as a possible basis for the diagnostic formulation by generalist doctors. Method: This is a comparative observational crosssectional study. Leprosy notification protocols have been adopted for data collection in an specific Health Surveillance Unit relatively to the period from 2007 to 2015. In a total of 115 cases, relapse was considered as a possible diagnosis 10 times. In addition respective clinical records have been consulted, when necessary. In order to expand the analyses, Brazilian reference leprologists have been appointed to act as independente second opinions. Results: Once obtained respective clinical characterizations, it was observed a sinergism between decrease of the number of cases of relapses and increase of frequency of leprous reactions in relation to the variation of the technical profile of the analysts, as well as identification of borderline forms. Conclusion: obtained results are considered as a possible stimulus to aquisition of deeper knowledge in the matter by practitioner doctors.

Introdução

De acordo com os indicadores epidemiológicos e operacionais referentes à hanseníase divulgados em junho de 2015 pelo Governo Federal Brasileiro, foram registrados, em 2014, 31064 casos novos, constituindo-se prevalência igual a 1,27 doentes a cada 10000 pessoas, o que configura índice inadequado para considerar a doença como eliminada enquanto problema de saúde pública1.

Ainda no contexto epidemiológico, aspecto que vem sendo reconhecido como cada vez mais relevante é a ocorrência de casos de recidiva, sendo o Brasil o único país no mundo que possui base de dados nacional específica a respeito2. Para o Ministério da Saúde, é recidivante aquele que completar com êxito o tratamento com a poliquimioterapia proposto pela Organização Mundial da Saúde (PQT/OMS) e que venha a desenvolver novos sinais e sintomas, o que geralmente ocorre em período superior a cinco anos após a cura3. No mundo, é importante destacar, a prevalência de recidiva vem aumentando: em 1994, por exemplo, era de 0,77% para multibacilares -MB- e 1,07% em paucibacilares -PB-4, enquanto em 2011 apurou-se 0,80% em MB e 1,10% em PB5.

Dentre os fatores relacionados à ocorrência de recidivas, devem-se destacar quatro mais relevantes: características inerentes ao Mycobacterium leprae, como tornar-se pouco ativo e voltar a se multiplicar após término do tratamento – persistência-; aspectos relacionados às drogas, incluindo sua cinética, irregularidade de tratamento e alterações que levem a menor absorção -não aderência-; além de modificações genéticas que ocorram no agente etiológico -resistência- e nova exposição ao bacilo-reinfecção6.

A reinfecção não é de ser descartada principalmente em áreas endêmicas, observação apontada por Rey7, que a define como infecção exógena, ocorrendo devido à residência em área hiperendêmica ou pelo adoecimento dos contatos intradomiciliares, potenciais fontes de bacilos. Pannikar et al8 propõem, ainda, que têm maior chance de desenvolvê-la aqueles que já contraíram hanseníase, dada sua suscetibilidade. Portanto, pode ser identificada levando-se em conta tanto dados semiológicos, como epidemiológicos, considerando-se ainda, o dito por Kaimal, Thappa9, de que se caracteriza por período de incubação bizarro e lesões de pele e nervos não correspondentes às originais.

Quanto à resistência, sabe-se dos obstáculos de sua comprovação, conforme registrado no Brasil no Instituto Lauro de Souza Lima: dentre os mais de 1000 casos notificados como recidivas anualmente, é avaliado número expressivamente reduzido de amostras, ainda que este seja centro internacional de referência da Organização Mundial da Saúde em hanseníase. Mais que às técnicas convencionalmente utilizadas no apoio diagnóstico, como baciloscopia e histopatologia, recorre-se à associação com PCR em tempo real para quantificar M. leprae em lesões, além do sequenciamento de DNA bacilar para verificar a presença de mutações. O que resulta desses óbices é que, além de prejudicar a avaliação epidemiológica da doença, implica em dificuldade do controle10.

De fato, salienta-se a complexidade envolvida na realização dos testes laboratoriais explicitados, inclusive pela já conhecida impossibilidade de se cultivar o M. leprae “in vitro”. Apesar disso, destaca-se a necessidade de diagnóstico precoce e tratamento adequado e compatível com a forma clínica do doente, dado que a hanseníase é afecção curável, mas com potencial gerador de incapacidades físicas11, atingindo cerca de 2 a 3 milhões de pessoas em todo o mundo12.

De tal cenário de dificuldades no que diz respeito aos testes laboratoriais, decorre a relevância da avaliação clínica. Esta, quando bem executada, contribui decisivamente para diagnóstico precoce e eficiente classificação do doente, fundamento da respectiva intervenção. Neste contexto, embasar-se em anamnese e exame físico para o diagnóstico da hanseníase, bem como detecção de recidivas e sua diferenciação com quadros reacionais, é ambição fundamental da Atenção Básica em Saúde, ou seja, o atendimento baseado na Política Nacional de Atenção Básica, que visa acesso médico em Unidades Básicas de Saúde localizadas próximas aos usuários para que o diagnóstico clínico já possa ser firmado e iniciado o tratamento13.

Isto posto, o presente estudo objetiva apresentar características clínicas de recidivantes em hanseníase a partir das notificações ao Sistema de Informações de Agravos de Notificação (SINAN) e elaborar sinopses clínicas extraídas a partir dos respectivos prontuários, a fim de estabelecer diálogos com membros escolhidos da comunidade hansenológica brasileira, com vistas a explorar os aspectos clínicos do processo de recidiva da hanseníase como centralidade para sua suspeição diagnóstica pelo médico generalista.

Material e Métodos

Trata-se de estudo comparativo multifásico observacional transversal descritivo de retro-análise14 dos registros da Unidade de Vigilância em Saúde de centro hospitalar universitário paulista. Consultadas as fichas de notificação/investigação do SINAN datadas entre 2007 e 2015, correspondentes a doentes com modo de entrada no serviço devido à recidiva em hanseníase, totalizaram-se dez casos em universo de 115 hansenianos. Além disso, para melhor caracterização da evolução clínica, recorreu-se ao registrado em prontuários médicos, para complementação.

A seguir, foram feitas consultas diretas a hansenólogos brasileiros disponíveis e dispostos, selecionados de painel de estudiosos tidos como referências na área, que revisaram a casuística em questão como analistas independentes, configurando segundas opiniões formativas. Para conceituar recidiva, além de exposição de evidências clínicas de seus diagnósticos diferenciais, utilizaram-se os procedimentos correntes de revisão bibliográfica técnica, posto que se trata de tema que ainda envolve muitas controvérsias, demandando coleta e avaliação conjunta de diversas fontes. Evidentemente nenhum dos analistas teve acesso prévio à manifestação de seus pares.

Correspondentes aos dez doentes já destacados, foram então elaboradas dez sínteses clínicas compostas por: a) apresentação da história clínica; b) discussão do caso, destacando-se concordâncias e constatações do exposto na apresentação, sempre com embasamento teórico do apreendido da revisão bibliográfica técnica, e c) conclusões referentes às avaliações clínicas do serviço, pós-revisão e das segundas opiniões formativas formuladas pelos hansenólogos consultados.

Este estudo constitui parte de amplo projeto aprovado pelo Comitê de Ética da Pesquisa em Seres Humanos da instituição (CAAE 18760413.0.0000.5481, Parecer 385.474).

Resultados

Os Quadros 1, 2 e 3 exibem breve revisão do registrado em prontuários médicos dos dez recidivantes e a comparação dos dados clínicos após revisão analítica, primeira e segunda opiniões formativas. Tais informações são disponibilizadas de forma compacta no Quadro 4. Observa-se assim a ampla variedade dos achados obtidos, segundo as diferentes avaliações diagnósticas dos quatro especialistas envolvidos, em termos de forma clínica e presença ou não de recidiva e reação hansênica, apesar de todos terem tido acesso às mesmas informações anamnésticas.

Quadro 1.
Comparação das informações clínicas após revisão analítica e segundas opiniões formativas dos casos com convergência quanto ao diagnóstico de recidiva nos doentes atendidos entre 2007 e 2015

Quadro 2.
Comparação das informações clínicas após revisão analítica e segundas opiniões formativas dos casos com convergência quanto ao diagnóstico de reação nos doentes atendidos entre 2007 e 2015

Quadro 3.
Comparação das informações clínicas após revisão analítica e segundas opiniões formativas dos casos com divergência quanto aos diagnósticos de recidiva e reação nos doentes atendidos entre 2007 e 2015

Quadro 4.
Síntese das avaliações diagnósticas dos doentes atendidos, segundo analista

CL, PR, 1a, 2a – Avaliações clínica, pós-revisão, 1a opinião formativa, 2a opinião formativa D, V, T, DT – Formas clínicas dimorfa, virchowiana, tuberculóide e dimorfa-tuberculóide S – sim; N – não

Discussão

Limitação possível do presente trabalho que importa explicitar desde pronto refere-se à sua metodologia intrínseca. De fato, esta implica inerentemente no reducionismo implícito de tomar a realidade complexa do processo diagnóstico dermatológico fulcrado no contato direto com o doente, ouvindo-o, vendo-o, examinando-o enfim, e conformar ao registro descritivo em prontuário dos achados semiológicos de médico residente, ainda que este seja profissional já em formação pós-graduada e com supervisão docente especializada contínua e proximal.

Igualmente cuidado que se impõe na apreciação dos resultados, é que, em função dos objetivos fundamentais já mencionados de contribuir para melhor dimensionamento clínico da recidiva da hanseníase na Atenção Básica, intencionalmente ignoraram-se nas quatro etapas diagnósticas procedidas, os elementos que seriam eventualmente fornecidos às mesmas por exames e testes laboratoriais complementares, desde os mais usuais como índice morfológico e histopatologia até os recursos da genética molecular ou da técnica de Shepard de cultivo do bacilo no coxim plantar do camundongo. Mais claramente dito, a imposição metodológica contemplada foi o acesso e foco centralizados na síntese das informações clínicas, fato que possa soar inusual àqueles acostumados à realidade de centros terciários.

Dos dados apresentados, a primeira constatação, animadora em sua essência, é que se verifica interessante homogeneidade entre os profissionais envolvidos, quanto ao processo diagnóstico em hanseníase. Em relação à forma clínica, nota-se superioridade de concordância sobre discordância, à medida que se registra concordância absoluta em três casos e nos demais, sempre concordância entre pelos menos dois analistas. Por outro lado, ao se observarem os resultados no quesito de recidivas, percebe-se maior heterogeneidade das opiniões dos estudiosos. Mais minudentemente, nota-se que à medida que varia o perfil técnico do avaliador, de forma geral, há sinergismo entre a diminuição da quantidade de identificação de casos de recidiva e aumento da frequência de reações hansênicas, relacionando acurácia diagnóstica à especificidade dos avaliadores. Trata-se de resultado coincidente com o esperado, dado que é bem conhecida a relatividade do diferencial entre tais entidades, principalmente em doentes reacionais pós-alta, período no qual há possibilidade de desenvolvimento da recidiva15.

Também a considerar é que se está lidando com processo constituído por variáveis interdependentes em que a valorização que se atribua ou não a uma, acaba por influenciar as demais. É o caso de que, ao cogitar da forma clínica, já se delineia a maior ou menor probabilidade de identificação de diferentes complicações evolutivas. Com efeito, como já mencionado, recidivas são reconhecidamente mais frequentes nas formas pauci que multibacilares.

Outro resultado evidenciado é o respectivo aumento da constatação de dimorfos conforme se amplia a referida identidade do avaliador. Tal ocorrência pode ser explicada pelo fato desta forma ser classificada como “borderline”, limítrofe, com aspectos clínico-dermatológicos que se aproximam dos polos tuberculóide e virchowiano, por essa razão, exibindo multiplicidade de aspectos nas lesões cutâneas16. É exatamente essa variabilidade de apresentações que faz com que seu diagnóstico demande maior convivência técnica.

De igual forma, a ser levado em conta no contexto sob análise, discutível e provavelmente superestimado por consultante menos advertido, é o provável efeito da publicidade que se difundiu para a aceitação da PQT, no sentido da relação entre frequência elevada de recidiva e resistência medicamentosa, a justificar a necessidade de associação de drogas17. Assim, o clínico, ligado à dinâmica do caso, com suas decorrências psico-sociais imediatas, seria presa vulnerável ao apelo consumerista do complexo médico-industrial nesse sentido, enquanto os da academia seriam cautelosos na adesão18 e na realidade, na casuística estudada, a incidência da recidiva da hanseníase parece, ao final, mais infrequente que o cogitado. Finalmente, não é de se descartar que pura e simplesmente a PQT não dê conta de tratar adequadamente os doentes19 e estes sejam casos que apenas atestam a ação terapêutica insuficiente da referida associação.

Conclusões

A recidiva da hanseníase nos dias atuais revela-se bastante desafiadora, pois compõe-se simultaneamente de aspectos de aparente difícil manejo, quais sejam sobretudo: i) frequência relatada como não reduzida; ii) diagnóstico surgido no atendimento nas unidades da rede de saúde; iii) confirmação laboratorial complexa e demorada. Nesse contexto, ao procurar mapear características clínicas que possam significar marcada contribuição para o diagnóstico precoce da recidiva da hanseníase na Atenção Básica, o presente projeto, desenvolvendo-se em metodologia observacional de retro-análise, constatou forte dependência da frequência de hipótese de recidiva para com o perfil técnico do médico consultante. Entende-se que esta informação possa contribuir como estímulo em direção a maior clareza quanto à valorização dos procedimentos e resolutividade da Atenção Básica à Saúde.

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Autor correspondente

Ana Beatriz Paschoal

Aguinaldo Gonçalves - aguinaldogon@uol.com.br