Larissa Felcar Hill 1,2, Antonio José Grande 1, Lorivaldo Minelli 3

1 - Laboratório de Epidemiologia – Universidade do Extemos Sul Catarinense – SC – Brasil.
2 - Graduanda de Medicina – Universidade do Extemos Sul Catarinense – SC – Brasil.
3 - Professor Associado-Doutor-Aposentado, do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Estadual de Londrina (UEL).

Recebido para publicação em 26 de Julho de 2017
Aceito em 12 de Setembro de 2017

Atualidades Médicas - Volume 2 - Edição 2 - Ano 2018 - Março, Abril

Páginas: 84-89

DOI:

Unitermos: Melasma, Melanose, Hiperpigmentação da pele, Transtornos da pigmentação

Uniterms: Melasma, Melanosis, Skin hyperpigmentation, Pigmentation Disorders

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Resumo

Introdução: O melasma é uma condição dermatológica caracterizada por manchas adquiridas na pele em decorrência do aumento de pigmentação cutânea, sendo mais comum em áreas corpóreas expostas ao sol como a face. Essa disfunção acomete principalmente mulheres e homens de qualquer etnia causando danos físicos e psicológicos nos mesmos. Objetivo: revisar e analisar as peculiaridades do melasma do ponto de vista clinico, etiopatológico e terapêutico em homens. Métodos: foram utilizados trabalhos de pesquisa obtidos a partir de buscas nas seguintes bases de dados: Pubmed/Medline, Cochrane, Lilacs, Scopus. Conclusão: Embora a exata prevalência não tenha sido estabelecida, verifica-se que 10% da população são do sexo masculino, tendo como fatores de risco exposição à radiação solar, fatores genéticos e hormonais.

Summary

Introduction: Melasma is a dermatological condition characterized by spots acquired on the skin due to increased skin pigmentation, being more common in bodily areas exposed to the sun, such as the face. The skin condition mainly affects women and men of any ethnicity causing physical and psychological problems for them. Objective: to review and analyze the differences of melasma from a clinical, etiopatological and therapeutic point of view in men. Methods: We used the following databases to retrieve all research paper published in the following databases: Pubmed/Medline, Cochrane, Lilacs, Scopus. We focused the review only in male population since the literature is scarce on the topic and there may be different aspects regarding Melasma in women. Conclusion: Although the exact prevalence is not established, it is verified that 10% of the population are male, having as risk factors exposure to solar radiation, genetic and hormonal factors

INTRODUÇÃO

Melasma é uma doença adquirida, caracterizada por manchas simétricas castanhas – amarronzadas na pele, sendo mais frequente no rosto com padrão centrofacial, malar e mandibular1. É uma afecção fotodermatosa que ocasiona impacto na autoestima, culminando em redução da qualidade de vida ao interferir nas relações sociais2.

Sua etiologia ainda é desconhecida, porém, sabe-se que alguns fatores exercem influência em seu desenvolvimento, como a fotoexposição, herança genética, uso de terapia hormonal, contraceptivos orais, substâncias cosméticas, endocrinopatias, por exemplo, tireoidopatias, certos medicamentos3. Essa condição afeta predominantemente mulheres em idade fértil, tendo aumento de incidência durante a menacne e a gravidez, com elevada prevalência em latinos, hispânicos, asiáticos, indivíduos com pele escura e intermediária, tipo III, IV ou V da escala Fitzpatrick4.

Pode ser classificada em quatro tipos, epidérmica, dérmica, mista e inaparente ao exame5. O diagnóstico é feito por meio de exame sob a lâmpada de Wood, no qual se descarta outras hiperpigmentações, sendo o padrão epidérmico o mais presente em homens6.

Há carência de estudos na população masculina e os disponíveis apresentam metodologia inadequada e/ou número de participantes pequeno, refletindo em possíveis dificuldades clínicas na procura de casos semelhantes, isso pode ser explicado devido à prevalência ser baixa em homens, 10%, enquanto no sexo feminino é em torno de 90%7. Pichardo afirma que o melasma é mais prevalente em homens latinos e a presença desta dermatose impactou negativamente na qualidade de vida dos portadores, além disso, este estudo revela que as atividades relacionadas à exposição solar aumentam a quantidade de casos, como é de se esperar2.

Ainda Pichardo2, refere que o melasma em homens é uma realidade negligenciada e os profissionais de saúde, muitas vezes tendem a minimizar a doença o que produz uma busca menor do homem em seu tratamento. Afirma também o autor citado, que, no Brasil não se conhece o impacto do melasma nos homens e muito menos a sua distribuição regional, sendo possível que esta doença seja um problema maior nas cidades do Norte e do Nordeste.

OBJETIVO

O objetivo do presente estudo é revisar e analisar as peculiaridades do melasma do ponto de vista clínico, etiopatológico e terapêutico em homens, buscando trazer alguma novidade nestes tópicos abordados, bem como fornecer mais dados da doença àqueles que não são especialistas em dermatologia.

MÉTODOS

Como método, foram utilizados todos trabalhos de pesquisa publicados nas seguintes bases de dados e obtidos a partir de buscas nas mesmas: Pubmed/Medline, Cochrane, Lilacs, Scopus. Nós focamos a revisão apenas na população masculina, uma vez que a literature é escassa nesse tópico e pode haver aspectos diferentes do melasma em mulheres.

EPIDEMIOLOGIA

A literatura sobre a prevalência mundial é escassa, uma vez que grande parte das pesquisas são estudos locais com pacientes de clínicas ou hospitais dermatológicos. Tal fato sugere alguns vieses como viés de seleção que no presente caso depende do eixo de interesse paciente-pesquisador e pode não representar a real população de referência; viés de perda seletiva, o qual está relacionado com a perda de indivíduos inclusos no estudo ou previamente elegíveis; viés de confundimento pela não distribuição aleatória de fatores de risco, entre outros8.

As poucas fontes disponíveis indicam acometimento de 10% dos pacientes de hospitais de dermatologia de referência, sendo a maioria de origem latina e indiana9. As populações latina, asiática e afrodescendente têm maior ocorrência, sendo comum nos homens indianos e nos de origem indígena, com destaque para a Guatemala e habitantes de regiões tropicais2,10. Dados apontam que 10% da população étnica branca portadora do melasma é do sexo masculino, enquanto nos indivíduos procedentes da Índia com o distúrbio a porcentagem sobe para 26%11. Além disso, é relatada como a terceira dermatose mais comum em afrodescendentes e a sétima entre brancos(12).

Dentre os acometidos, 10% são do sexo masculino, enquanto 90% são mulheres, elevando-se os se comparados com gestantes9. Cloasma, derivado de grego “chloazein” que corresponde a “estar verde”, é termo utilizado para designar o melasma desenvolvido durante a gravidez, estando presente em 70% desse grupo13. Nos homens a predominância é nos adultos de meia idade, é incomum antes da puberdade e a média de idade de acometimento, segundo estudos da América Latina, é 31 anos, já na Índia, é de 33,5 anos, todavia, em Porto Rico a média é levada, sendo 38,8 anos1,2,14. Estudos latinos relatam a presença do quadro em adolescentes fazendeiros, sugerindo relação com maior exposição solar2. A média de duração da hiperpigmentação oscila entre 8 anos segundo Vazquez e 3,5 anos para Sarkar1,14.

ETIOPATOGENIA

Os melanócitos são células produtoras de melanina, incumbidas de determinar a coloração da pele. A melanina formada é estocada nos melanossomas situados no interior dos queratinócitos15. Quando há distúrbio de hiperatividade na função dos melanócios, surgirá a hipermelanogênese e o melasma16. Nesse quadro, os melanócitos tornam-se maiores, com dendritos proeminentes, organelas protuberantes e densidade de melanina aumentada nas áreas de epiderme com manchas16. De acordo com Miot, existe intensificação na quantidade de melanossomas maduros, conquanto, para Moreira, há duvidas sobre a existência de alteração do número de melanócitos e o processo de fotoenvelhecimento na patogênese do melasma15,16. Pesquisa recente revelou interação celular entre melanócitos e fibroblastos dérmicos no processo fisiopatológico17.

Há, ainda, interação de melanócitos e alterações nos vasos locais, sugerindo influência vascular no estímulo da hiperpigmentação, pois há maior número de vasos na área da mancha em relação à região perilesional20. Um estudo coreano constatou que essa angiogenese é resultante da elastose solar induzida pela exposição crónica aos raios UV e isso também aumenta a melanogênese da epiderme18.

CAUSAS E MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

Verifica-se que a apresentação clínica e histológica do melasma é semelhante entre homens e mulheres7. Acomete qualquer raça, entretanto, há divergência na literatura sobre os fototipos preponderantes. Autores brasileiros afirmam ser preponderante em peles intermediárias, de fototipo III a IV de Fitzpatrick, sendo rara em pele de tipos I e VI4.  Já literaturas estrangeiras apontam prevalência na pele de cor escura, tipos IV a VI20.

O real mecanismo da hiperpigmentação ainda não foi elucidado, contudo, há diversos desencadeantes e fatores relacionados. Os de maior relevância são a exposição aos raios ultravioleta, disfunção hormonal, principalmente de estrógeno, influência genética e medicamento fototóxicos. Nos homens é raro haver associação hormonal, sendo comum fotoexposição e história familiar positiva14. Outros fatores relacionados são disfunção na tireoide, fígado, cosméticos, tendo destaque o óleo de mostarda que é usado frequentemente por homens indianos, tanto para massagem quanto para cozinhar, drogas fototóxicas, endocrinopatias, fatores emocionais e medicações anticonvulsivantes1,3,6,9..

Está associado à vivência em áreas de maior exposição à radiação ultravioleta, logo, mais de 50% dos indivíduos relatam haver exacerbação das manchas associada à exposição solar21. Estudos epidemiológicos apontam que em mais de 25% dos casos há associação com exposição solar, encontrando-se maior frequência em homem, fato que talvez possa ser explicado pela maioria da população masculina não usar filtro solar regularmente quando comparado à feminina1.

Pesquisas indicam nível elevado na frequência de influencia genética em pacientes masculinos com melasma em relação aos femininos, sendo assegurado por Vazquez que 70,4% dos homens com melasma em seu estudo tinham história familiar positiva de primeiro ou segundo grau de parentesco1.

Os principais padrões de melasma são o centrofacial, em razão de afetar a região central da fronte, bucal, labial, supralabial e mentoniana; e malar, por atingir regiões zigomáticas3.( Nos homens, o padrão de melasma mais comum é o malar, 85%, já nas mulheres, prevalece o centro-facial, 75%, dados que estão em consenso com a maioria das pesquisas, sofrendo apenas variações locais, apesar de artigos de Singapura e sul da Índia indicarem o padrão malar como o prevalente, independente do sexo9. Outros padrões existentes, porém raros, são mandibular, central e periférico3,9.

Outro aspecto da doença que merece devida atenção é o impacto na qualidade de vida dos portadores, pois afeta a face, ocasionando em danos psicológicos e emocionais.  Embora haja a crença da ignorância do sexo masculino para a própria beleza, o melasma pode ser uma preocupação para os homens, refletindo na redução da autoestima e autoconfiança2,10. Há relatos sobre a aparência prejudicar a vida social, interferir nas atividades profissionais, de lazer e no bem estar emocional, de modo tão intenso resultando em suicídio, conforme dados2,22.

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico do melasma é feito por meio da anamnese e achados clínicos visando fatos auxiliares como história familiar, uso de substâncias desencadeantes e observação das máculas cutâneas e suas peculiaridades, como distribuição e intensidade da cor18.

O exame é baseado majoritariamente na observação da pele do paciente através da lâmpada de Wood16. Ademais, dispõe de dermatoscopia, do índice MAIS (Melasma Area and Severety Index) e da escala MELASQol (Melasma Quality of Life Scale)23. O MASI é útil para classificação clínica e avaliação da resposta ao tratamento, sendo o meio mais usual para tal fim. Já o MELASQol é um questionário classificadores da qualidade de vida dos portadores22.

Outro método passível de utilização é a avaliação e comparação da pele antes e depois de tratamentos empregados, pela fotografia ultravioleta ou foto UV acoplada de filtro emissor de onda com comprimento idêntico à luz de Wood5. Contudo, a análise pode variar de acordo com o profissional dermatologista em decorrência de a metodologia ser um tanto quanto empírica, oferecendo variáveis ao não ter um instrumento de avaliação plenamente padronizado. Isso pode ser classificado como viés de diagnóstico ou detecção, ou seja, ausência de teste diagnóstico definitivo gerando possibilidade de influencia na pesquisa8.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

É importante afastar hipóteses de outras hiperpigmentações faciais a partir os padrões definidos para o melasma como limite na borda orbital, aparência superficial e não costumar atingir a região infra mandibular e, se necessário, realização de biópsia24,25. Há a possibilidade de coexistirem disfunções em homens, sendo necessário analise cautelosa6.

Diagnósticos diferenciais mais comuns são hiperpigmentação pós-inflamatória, hiperpigmentação induzida por fármacos, dermatite de contato pigmentada, poiquiloderma de Civatte, ochronosis exógena18,25.

Outras menos prevalentes são: vitiligo, Nevo de Ota, Nevo de Hori, depósito cutâneo de mercúrio, eritema isquêmico persistente, líquen plano actínico e lentiligo solar6,26,27. Doenças raras que, por terem reduzida frequência e o método observatório de diagnóstico em comum, costumam ser confundidas com o melasma, levando a descrição errônea e superdiagnótico indevido da hiperpigmentação em questão.

TRATAMENTO

O tratamento permanece desafiador e insatisfatório, devido à característica recidivante e recorrente do melasma e ausência de uma alternativa de clareamento definitivo28.

O eixo primordial da terapêutica do melasma consiste restrição à exposição solar e na fotoproteção diária contra os raios solares, tendo em foco os raios ultravioletas A e B (UVA e UVB), grandes agentes no processo de fotoenvelhecimento e na gênese de melanina29. O grande impasse nesse meio é o sabido descaso frequente da maioria dos homens em relação ao uso do protetor solar de alto espectro, principalmente em homens indianos, agravando o problema, pois os quais possuem fatores de risco para melasma15,29. Verifica-se que além dessa população masculina se negar ao uso, quando aplicado, sua frequência é baixa, perdendo a eficácia, uma vez que o ideal é a reaplicação a cada duas horas. Outro fator influente é a quantidade de produto utilizado, pois camadas finas não são efetivas e o FPS (fator de proteção solar) empregado15.

Os tratamentos disponíveis no mercado são substâncias administradas na pele como agentes despigmentantes, peelings químicos e físicos e terapia a laser. Além de protetores solares, clareadores como hidroquinona, ácido azelaico, ácido kójico, arbutina, ácido ascórbico, ácido glicólico, ácido salicílico, esteróides tópicos e retinóides tópicos, no entanto, podem causar efeitos adversos como irritação local, cicatrizes e outras manchas28. Estudos clínicos apontam como padrão ouro a hidroquinona na concentração de 5%, entretanto, um estudo recente da Cochrane aponta o ácido azelaico (20%) mais eficaz do que hidroquinona a 2%, porém não quando comparado com hidroquinona a 4%28. Aconselha-se a combinação de substâncias atuantes em diversos estágios de produção de melanina, ganhando destaque a combinação tripla de hidroquinona, tretinoína e corticoesteróide, chamada Fórmula de Kligman e Willis, dado que a tretinoína contribui na penetração de hidroquinona e reduz o desempenho dos melanócito, e o corticoide inibe a melanogênese, a inflamação e irritação cutânea. Uma pesquisa recente afirma que essa combinação tripla atua melhor no clareamento do melasma do que apenas hidroquinona ou apenas combinação dupla28.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

O melasma é uma fotodermatose caracterizada por máculas em regiões expostas ao sol. Embora não tenha sua exata prevalência estabelecida, verifica-se que 10% dos portadores são do sexo masculino, tendo como fatores de risco exposição à radiação solar, fatores genéticos e hormonais. A melhor prática de prevenção é a fotoproteção, sendo o uso de filtro solar um grande aliado e de forte impacto em virtude do tratamento ser deficitário. Estudos futuros precisam investigar o vínculo entre o perfil hormonal masculino, que como vimos, o melasma é pouco estudado em homens e o desenvolver da doença, com enfoque nos diferentes hormônios em cada sexo como mecanismos desencadeadores. Além disso, faz-se fundamental a introdução de um critério diagnóstico concreto e que possa ser universalizado. Outro ponto a ser esclarecido é o destaque estatístico na população latina e indiana, posto que, outros grupos possam ter maior exposição à radiação ultravioleta. Há, ainda, necessidade de investigar melhorias no nível de qualidade de vida dos portadores e tratamentos que impeçam a recidiva.

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Notas

CONFLITO DE INTERESSE

Não declarado.

Autor correspondente

Larissa Felcar Hill - larifelcar@hotmail.com

Antonio José Grande

Lorivaldo Minelli