Paula Ribeiro Lopes Almeida 1, Caio Barbosa Campanholo 2, Milena de Almeida Torres Campanholo 3, Osmar Clayton Person 4

1 - Médica otorrinolaringologista colaboradora da Faculdade de Medicina do ABC e do Centro Universitário São Camilo. Fellowship em Otoneurologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).
2 - Médico otorrinolaringologista colaboradora da Faculdade de Medicina do ABC. Pós-graduando em Medicina Interna e Terapêutica pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).
3 - Médica otorrinolaringologista colaboradora da Faculdade de Medicina do ABC.
4 - Mestre em ciências médicas (Otorrinolaringologia) pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (USP). Doutorado em Medicina Interna e Terapêutica pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Médico da disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina do ABC. Professor titular da disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade Santo Amaro. (UNISA).

Recebido para publicação em 04 de Setembro de 2018
Aceito em 27 de Setembro de 2018

Atualidades Médicas - Volume 2 - Edição 3 - Ano 2018 - Maio, Junho

Páginas: 91-96

DOI:

Unitermos: Tontura, tratamento, labirinto

Uniterms: Dizziness, Treatment, Labiryn

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Resumo

A tontura é um sintoma associado a inúmeras condições clínicas e recruta a necessidade de investigação diagnóstica minuciosa e abordagem terapêutica individualizada. Constituinte sintomático de um rol significativo de doenças, apresenta interface em várias especialidades médicas, o que denota a real necessidade de amplo conhecimento das condições a ela associadas. O presente estudo apresenta, sob a óptica de opinião de especialistas, uma abordagem atualizada relacionada ao tratamento da tontura em seus mais diversos aspectos.

Summary

Dizziness is a symptom associated with numerous clinical conditions. Carefull diagnostic investigation and individualized therapeutic approach is necessary. A symptomatic constituent of a significant range of diseases, it presents an interface in several medical specialties, which indicates the real need for a broad knowledge of the conditions associated with it. The present study presents, from the perspective of experts, an updated approach related to the treatment of dizziness in its most diverse aspects.

Introdução

A tontura corresponde à terceira queixa mais prevalente nos consultórios médicos brasileiros (a primeira é a dor e a segunda a febre). Assim como o zumbido, outra manifestação potencialmente associada às disfunções do labirinto, pode estar associada a mais de 300 causas, devendo o paciente sempre ser avaliado quanto ao diagnóstico etiológico subjacente, evitando-se condutas terapêuticas sem respaldo causal, sempre que possível1.

Embora seja consenso que a tontura, enquanto sintoma, possa estar associada a inúmeras condições nosológicas, na maioria dos casos ocorre disfunção no sistema vestibular periférico ou central. Nesse contexto, as manifestações periféricas predominam, sendo menos frequentes as associações com distúrbios no sistema nervoso central.

Pela vasta associação com condições clínicas de várias especialidades médicas, torna-se inevitável o recrutamento de mecanismos que possibilitem a avaliação do paciente com queixa de tontura e/ou zumbido de forma individualizada, valorizando o sintoma diante de uma doença que pode ser pouco ou muito grave.

Ainda que com maior prevalência em adultos, sintomas otoneurológicos como tontura e zumbido frequentemente ocorrem em crianças, mas pelo padrão subjetivo, muitos casos são subdiagnosticados ou mesmo não valorizados pelos profissionais envolvidos na avaliação diagnóstica.

Na prática clínica, manifestações labirínticas podem cursar com tontura, que pode apresentar padrão rotatório característico (vertigem) ou associação com zumbido, sendo que com certa frequência a ocorrência desse pode preceder o quadro de desequilíbrio.

O zumbido é um sintoma otoneurológico bastante prevalente em nosso meio e que se tem tornado epidemia nos grandes centros urbanos, até mesmo pelo aumento da exposição ao ruído ambiental potencialmente lesivo à cóclea e secundariamente ao sistema audiovestibular como um todo, em nível periférico e central, considerando o permeio de condições locais que predispõem disfunção ou morte celular, como o aumento de radicais livres citotóxicos e a consequente repercussão em nível central diante das reações plásticas envolvidas diante da potencial deaferentação periférica. Por diversas vezes os profissionais de saúde se deparam com queixas concomitantes de zumbido e tontura, sendo inevitável a presunção de conhecimento para abordagem integrada dos sintomas1,2.

Tabela 1. Principais causas de tontura de origem labiríntica e não associadas à disfunção primária do labirinto

O presente manuscrito objetiva apresentar aspectos relacionados à abordagem terapêutica das labirintopatias, que tem sido praticada na atualidade.

A etiologia da tontura

Caracterizar a queixa de tontura precocemente como oriunda de um distúrbio do sistema vestibular tal qual conhecemos a famosa “labirintite” é arriscar em um labirinto de possibilidades.

Na maioria das vezes, diante de uma crise aguda, cuja abordagem requer urgência, o imperativo envolve a utilização de procedimentos e terapêuticas comuns ao tratamento de uma crise labiríntica, que tem valor diante do sofrimento do paciente.

Todavia, a condição clínica geradora do sintoma deve, assim que possível, ser avaliada, minimizando ricos à saúde do paciente.

A Tabela 1 apresenta as principais condições clínicas associadas à manifestação de tontura.

A seguir, discutiremos o tratamento das principais patologias vestibulares periféricas, observando a relevância e o impacto de cada uma das medidas relatadas.

Vertigem posicional paroxistica benigna

É a causa mais comum de vertigem. O quadro se apresenta subitamente, ocasionado por movimentos específicos da cabeça como deitar-se, levantar-se e estender o pescoço. A duração dos sintomas é curta, e sua recorrência elevada nos primeiros dias dos sintomas. O diagnóstico pode ser facilmente realizado a partir de testes de posicionamento como o Dix-Hallpike (para os canais verticais) e o Head Roll Manouver (para canais laterais), no qual o paciente apresenta nistagmo de posicionamento, rotatório e fatigável. O tratamento se baseia na realização das manobras de reposicionamento3,4, que devem ser escolhidas de acordo com o canal acometido. O tratamento dos episódios de ductolitiase de canal posterior apresentam altas taxas de sucesso à realização das manobras de Epley e Brandt-daroff, chegando a 100% de recuperação após 3 semanas de tratamento. Estudos recentes mostram equivalência na eficácia dessas manobras5.

Doença de Meniere

Trata-se de uma sindrome clínica que consiste em episódios espontâneos de vertigem usualmente associados à perda auditiva sensorioneural unilateral flutuante, zumbido e plenitude aural. Sintomas cocleares também podem acontecer entre os episódios de vertigem. O diagnóstico segue os critérios atualizados pelo Classification Committee of the Bárány Society, que leva em consideração os sintomas relatados pelo paciente e os achados do exame audiometrico.6

O tratamento da doença de Meniere pode ser realizado de diversas formas, dependendo da evolução do paciente e da intensidade dos sintomas. O último consenso internacional realizado para discutir as possibilidades terapêuticas da doença, descreve cinco passos a serem seguidos. Preconiza-se o uso de medicamentos por via oral inicialmente, como os diuréticos e a Betaistina. Os passos seguintes são o uso intra-timpanico de corticosteroides, tratamento cirúrgico conservador e os tratamentos clínicos e cirúrgicos destrutivos da função labiríntica.7

Labirintopatias de origem vascular

A causa mais comum de tontura associada à disfunção vascular é a insuficiência vertebrobasilar, que se define por uma isquemia transitória da circulação do território vertebrobasilar, induzida pela extensão ou rotação da cabeça, diminuindo o fluxo nessas artérias e levando à diminuição de perfusão no cerebelo, tronco cerebral, lobo occipital e tálamo. Clinicamente, essas alterações se manifestam como vertigem ou tontura, nistagmo, disacusia sensorioneural, síncope e declínio da qualidade de vida. A vertigem associada à insuficiência vertebrobasilar é frequentemente encontrada em conjunto com outros distúrbios neurológicos.8

O diagnóstico é clínico, mas exames de imagem podem auxiliar na localização do problema. O tratamento deve ser voltado para a causa da insuficiência, observando-se as disfunções metabólicas, especialmente lipídicas. Estudos utilizando acupuntura tem mostrado grande potencial no controle da tontura e na melhora da qualidade de vida do paciente.9,10

Migrânea vestibular

A associação entre cefaleia migranosa e vertigem é conhecida há muito tempo e ocorre com três vezes mais frequência do que se fosse ocasionada apenas pelo acaso.11 A migrânea vestibular como uma entidade específica, no entanto, foi apenas recentemente descrita, em 1999, por Dieterich e Brandt, 12 foi caracterizada pela associação de crises vertiginosas e de cefaleia migranosa. Até hoje, sua definição não é uniforme entre os autores. Critérios diagnósticos foram propostos por Neuhauser em 200113 e revisados em 2012 pela Bárány Society e pela Sociedade Internacional de Cefaleia (The International Headache Society - IHS)14 e incluídos na terceira versão da Classificação Internacional das Cefaleias - ICHD.15 A Migranea Vestibular é aceita atualmente como uma causa frequente de vertigem episódica.

O tratamento envolve duas situações: tratamento das crises e tratamento profilático. A recomendação atual é que se usem para a migranea vestibular os mesmos medicamentos profiláticos usados para a migrânea, o que inclui os β-bloqueadores, antidepressivos e anticonvulsivantes. A comparação dessas classes de medicamentos não mostrou diferenças em eficácia no controle sintomático, sendo que a escolha da droga vai depender das necessidades de cada paciente.16

Neurite vestibular

Manifesta-se como quadro vertiginoso súbito, de forte intensidade, com duração de horas a dias, acompanhado por sintomas neurovegetativos intensos. Habitualmente não vem acompanhada por sintomas cocleares.

O exame físico inicial é rico, mostrando nistagmo espontâneo com direção fixa horizontal e desequilíbrio importante em todas as provas de equilíbrio estático e dinâmico. Esses achados sugerem a disfunção periférica aguda, que aponta para uma hipofuncao labiríntica unilateral.

O tratamento inicial da patologia é basicamente sintomático, com drogas sedativas e anti-eméticas. O uso de corticoesteroides ainda não é consenso  na literatura, sendo que estudos recentes não tem mostrado mudança significativa na recuperação da função periférica.17

A realização da reabilitação vestibular deve ocorrer o mais breve possível. A estimulação da função labiríntica auxilia a recuperação da hipofuncao inicial e o retorno precoce as atividades cotidianas.

Como eu trato as labirintopatias?

Como exposto acima, o tratamento de uma crise labiríntica requer vasto conhecimento das suas principais etiologias. O diagnóstico adequado permite não só uma recuperação mais rápida, mas garante o restabelecimento da função labiríntica ao seu ideal.

Por se tratar de queixa frequente no pronto-atendimento, os achados clínicos e uma boa anamnese podem corroborar com um diagnóstico mais acertivo.

A figura 1 mostra um organograma de como manejar, de maneira simplificada, a queixa de tontura nesse atendimento inicial.

A tabela 2 mostra as principais drogas utilizadas no tratamentos das labirintopatias.

Comentários finais

Os distúrbios do labirinto constituem uma condição clássica em prontos-atendimentos, ambulatórios ou clínicas privadas. Independente da especialidade, o médico deve atentar-se aos fatores causais, identificando-os e minimizando-os sempre que possível, o que objetiva uma abordagem racional, centrada no paciente de forma individualizada. É desejável manter permeável a possibilidade de trabalho em equipe multiprofissional, exemplo da reabilitação vestibular, normalmente realizada por fonoaudiólogos e mesmo a atuação do nutricionista em casos pertinentes. O sucesso terapêutico será certo e trará somente benefícios às partes envolvidas, especialmente o paciente, objeto de nosso esforço.

Referências Bibliográficas

  1. Person OC, Nardi JC, Féres MCLC. A relação entre hipozincemia e zumbido. Rev. Bras. Otorrinolaringol. 2004; 70(3):361-7.
  2. Rapoport PB. Manual de Otorrinolaringologia para Médicos Generalistas. 1ª.ed. 2009. Editora Roca.
  3. Hegemann SC, Palla A. New Methods for Diagnosis and Treatment of Vestibular Diseases. F1000 Med Rep. 2010; 2:60.
  4. Ganança FF, Pires APBA, Adamy CM, Mangabeira G, Duarte JA. Labirintopatias. RBM Dezembro 2010; 67:116-122.
  5. Cetin YS1, Ozmen OA2, Demir UL3, Kasapoglu F4, Basut O5, Coskun H6. Comparison of the effectiveness of Brandt-Daroff Vestibular training and Epley Canalith repositioning maneuver in benign Paroxysmal positional vertigo long term result: A randomized prospective clinical trial. Pak J Med Sci. 2018 May-Jun;34(3):558-563. doi: 10.12669/pjms.343.14786.
  6. Lopez-Escameza JA, Careyb J, Chungc W, Goebeld JA , Magnussone M, Mandalàf M, Newman-Tokerg DE, Strupph M, Suzukii M, Trabalzinif F ,Bisdorffj A. Diagnostic criteria for Menière’s disease. Journal of Vestibular Research 25 (2015) 1–7 1 DOI 10.3233/VES-150549.
  7. J. Nevoux, M. Barbara, J. Dornhoffer, W. Gibson, T. Kitahara, V. Darrouzet. International Concensus (ICON) no treatment of Ménière’s disease. European Annals of Otorhinolaryngology, Head and neck diseases.. Medicine (Baltimore). 2017 Dec;96(50):e9261. doi: 10.1097/MD.0000000000009261.
  8. Li X1, Liu M2, Zhang Y1, Li Z1, Wang D3, Yan X3.Acupuncture for vertebrobasilar insufficiency vertigo: Protocol for a systematic review and meta-analysis.
  9. Wen Y, Zhang C, Zhao XF, et al. Safety of different acupuncture manipulations for posterior circulation ischemia with vertigo. Neural Regen Res 2016;11:1267–73.
  10. Chiu CW, Lee TC, Hsu PC, et al. Efficacy and safety of acupuncture for dizziness and vertigo in emergency department: a pilot cohort study. BMC Complement Altern Med 2015;15:173.
  11. Jensen R, Stovner LJ. Epidemiology and comorbidity of headache. Lancet Neurol. 2008;7:354-61.
  12. Dieterich M, Brandt T. Episodic vertigo related to migraine (90 cases): vestibular migraine. J Neurol. 1999;246:883-92.
  13. Neuhauser H, Leopold M, von Brevern M, Arnold G, Lempert T. The interrelations of migraine, vertigo, and migrainous vertigo. Neurology. 2001;56:436-41.
  14. Lempert T, Olesen J, Furman J, Waterston J, Seemungal B, Carey J. Vestibular migraine: diagnostic criteria. J Vestib Res. 2012;22:167-72.
  15. Road C. The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (beta version). Cephalalgia. 2013;33:629-808.
  16. Salmito M C, Duarte J A, Morganti L O G, Brandão P V C, Nakao B H, Villa T R et al . Tratamento profilático da migrânea vestibular. Braz. j. otorhinolaryngol.  [Internet]. 2017  July [cited  2018  Sep  04] ;  83( 4 ): 404-410.
  17. Yoo MH1, Yang CJ2, Kim SA3, Park MJ3, Ahn JH3, Chung JW3, Park HJ4.Efficacy of steroid therapy based on symptomatic and functional improvement in patients with vestibular neuritis: a prospective randomized controlled trial. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2017 Jun;274(6):2443-2451. doi: 10.1007/s00405-017-4556-1. Epub 2017 Apr 8.

Autor correspondente

Paula Ribeiro Lopes Almeida

Caio Barbosa Campanholo

Milena de Almeida Torres Campanholo

Osmar Clayton Person - ocperson@ig.com.br