Francisco José Werneck de Carvalho 1, Rivaldo Cardoso da Costa 2

1 - Professor Livre-Docente. Professor de Nefrologia do Curso de Medicina da Universidade Estácio de Sá (Campus Uchôa, Rio de Janeiro).
2 - Professor de Nefrologia do Curso de Medicina da Universidade Estácio de Sá (Campus Uchôa, Rio de Janeiro).

Recebido para publicação em 30 de Julho de 2018
Aceito em 10 de Agosto de 2018

Atualidades Médicas - Volume 2 - Edição 2 - Ano 2018 - Março, Abril

Páginas: 41-47

DOI:

Unitermos: infecção urinária, diagnóstico, tratamento

Uniterms: urinary infection, diagnosis, treatment

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Resumo

A infecção do trato urinário (ITU) é uma das mais comuns infecções da população em geral. Há prevalência entre as mulheres, podendo acometer todas as faixas etárias. A ITU pode ser classificada quanto à localização ITU baixa (cistite) ou baixa (pielonefrite); complicada e não complicada. Para diagnóstico é definido o critério de número de colônias cultivadas (>100000 colônias). Seus sintomas incluem urgência, disúria, polaciúria e seus sinais são hematúria e piúria. As mais comuns bactérias associadas com ITU são: E coli, P mirabilis e K pneumoniae. O tratamento envolve o uso de antibióticos e há muitos tratamentos profiláticos.

Summary

The urinary tract infection (UTI) is one of the most common causes if infections in the general population and there is prevalence in females. The UTI can be observed in all ages. ITU can be classified according the location in low (cystitis) and high (pyelonephritis); complicated and uncomplicated. For the diagnosis is defined by the number of cultivated colonies (>100000 colonies). The symptoms include urgency, dysuria, polacyuria and the signs are hematúria and pyuria. The most frequent bacterias associated with ITU are E coli, P mirabilis and K pneumoniae. The treatment includes antibiotics and a many prophylactic treatments.

Introdução

A infecção do trato urinário (ITU) corresponde ao processo de invasão microbiana do trato urinário que se sobrepõe aos múltiplos mecanismos de defesa próprios desse aparelho desenvolvendo uma resposta inflamatória. Ela constitui num dos mais frequentes acometimentos infecciosos humanos, com alta freqüência nos consultórios médicos e ambulatórios, ambientes hospitalares e casas de repouso, sendo responsável por uma soma vultosa de gastos1.

Do ponto de vista histórico há documentação sobre a existência da ITU no Egito 1500 AC2e data dos anos 50 (KASS)3 quando propôs a padronização do exame para diagnóstico da ITU, com introdução da cultura quantitativa de urina, obtida do jato urinário médio. Foi adotado como critério diagnóstico o número igual ou superior a 100000 colônias bacterianas, de um mesmo organismo, como valor de corte para o diagnóstico definitivo de ITU. Posteriormente foram estabelecidos critérios de avaliação da ITU quanto à complexidade (complicada e não complicada); localização (alta ou baixa) e temporalidade: recorrente (2 episódios em 6 meses ou 3 episódios em 1 ano), recidiva (nova infecção como mesmo germe) e reinfecção (nova infecção com novo germe). Deve-se considerar que o diagnóstico da ITU é clínico-laboratorial.

Epidemiologia

As ITUs estão entre as mais frequentes infecções bacterianas, cometendo cerca de 150 milhões de pessoas/ano em todo o mundo e, de acordo com as estatísticas americanas, representam 10.5 milhões de visitas ambulatoriais e de 2 a 3 milhões de atendimento nas emergências, com custos de até U$ 3,5 bilhões anuais4. Há predomínio do acometimento entre as mulheres e cerca de 50% das mulheres apresentarão pelo menos um quadro de ITU durante sua vida1, sendo a relação de acometimento homens/mulheres 1:50 sofrendo redução dessa relação entre os homens acima se 50 anos.5, em decorrência , principalmente, pelas doenças prostáticas.

Fisiopatologia

O mecanismo de desenvolvimento da ITU ocorre por via ascendente, o mais comum (95%), ou hematogênica, que leva a etiologias bacterianas distintas, bem como sintomatologia e quadro clínico. Essa última via tem importância na presença de sepse, sendo as bactérias que estão associadas são, principalmente, S aureus, M tuberculosis e Histoplasma spp.

As infecções de origem ascendentes diferem de agentes etiológicos sendo atribuído à proximidade ânus-períneo-uretra e a curta extensão desta última em mulheres, o fator responsável pela maior freqüência entre elas da ITU, já que facilita a migração das bactérias Gran-negativas intestinais para o interior da bexiga, além da substituição da flora periuretral própria por bactérias patogênicas, adesão à parede da bexiga6e sua virulência que contornam os fatores de proteção naturais que incluem dois principais mecanismos: resposta imune própria e barreira funcional do urotélio.

Outros fatores associados são situações sing ulares como a relação sexual, gravidez, idosos, crianças, instrumentação urinária, predisposição genética, diabetes e alterações anatômicas e da imunidade.

Quadro clínico

Entre as manifestações cardeais das doenças do aparelho urinário, as principais que integram a ITU são: urgência, disúria, polaciúria, desconforto supra-pélvico e eventualmente a hematúria macroscópica e incontinência urinária.

A terminologia da ITU, conforme a sede do processo inflamatório vai proporcionar a predominância dos sinais e sintomas configurando um quadro clínico próprio. Assim a uretrite, prostatite, cistite e a pielonefrite apresentam manifestações distintas.

Uretrite: corresponde a um processo inflamatório e infeccioso da uretra, com predominante transmissão sexual. Uma melhor apreciação desta doença deve fazer parte de capítulos específicos.

Prostatite aguda: esse acometimento bacteriano da próstata também deve ser alvo de estudo em capítulo próprio e, como a uretrite, não será abordada no presente artigo.

Cistite (ITU não complicada): quando há bacteriúria sintomática, em que não está  associada com anormalidades anatômicas e/ou funcionais do aparelho urinário e situações distintas como imunossupressão e gravidez. Entre os adultos ela corresponde à principal doença de acometimento infeccioso do trato urinário, sendo mesmo, quase um sinônimo para ITU. Seu quadro clínico inclui o aparecimento súbito dos sintomas urinários (urgência, polaciúria e disúria), além de sintomas inespecíficos como o desconforto suprapúbico. Sintomas sistêmicos como queda do estado geral, febre e calafrios são raros. Merece atenção que o quadro clínico entre os idosos pode incluir distúrbios cognitivos. Entre os sinais pode apresentar urina com cheiro forte, hematúria e urina opaca e com depósito.

Nos quadros de cistites complicadas8são adicionados os sinais e sintomas dos quadros associados (tabela 1), que também potencializam o quadro clínico da ITU, podendo induzir a situações sistêmicas mais graves.

Tabela 1- Condições associadas com a ITU complicada
Obstruções Metabólicas Funcionais Cateterização Outras
Hipertrofia da próstata Rim esponjoso medular Bexiga neurogênica Cateter de demora Derivações ileais
Tumores Nefrocalcinose Refluxo vésico-ureteral Stent uretral Instrumentação
Litíase Transplante renal Corpos estranhos Nefrostomia  -
Estreitamento uretral Doença renal crônica  -  -  -
Cistos Diabetes  -  -  -
Divertículos vesicais  -  -  -  -

Com relação ao diagnóstico diferencial temos a litíase urinária (que pode ser acompanhada de ITU), as vaginites e as doenças sexualmente transmitidas.

Pielonefrite aguda: corresponde à inflamação do parênquima renal por invasão bacteriana, sendo definida como ITU alta. Na sua fisiopatologia podemos ter a origem bacteriana por via hematogênica ou ascendente, a forma mais frequente, embora não necessariamente seja precedida de sintomatologia da cistite. A gravidade do quadro está associada a uma origem de sepse ou, ao contrário, a ITU levar o paciente ao quadro séptico. O quadro clínico mais exuberante é liderado pela lombalgia unilateral, com punho-percussão positiva, febre, em geral elevada, acompanhada de calafrios, mal-estar geral, podendo apresentar vômitos, sendo a hematúria macroscópica facultativa.

Bacteriúria assintomática: constitui um quadro infeccioso comum, geralmente associado a pacientes com anomalias anatômicas ou funcionais, sendo mais frequente entre as mulheres9comprometendo até 20% delas com idade a partir dos 80 anos e nos homens com essa idade atinge de 5 a 10%. Para seu diagnóstico são necessárias duas uroculturas positivas com 100 mil colônias de idêntica bactéria. Deve-se ressaltar seu caráter benigno, já que não está associada com aumento dos casos de hipertensão arterial, insuficiência renal ou morte. Entre as gestantes ela pode estar associada à pielonefrite, prematuridade e baixo peso das crianças. Merece atenção que a bacteriúria assintomática em pacientes cateterizados não deve ser tratada.

Infecção urinária complicada: ela tem como característica a presença de uma anormalidade funcional ou estrutural capaz de prejudicar o normal fluxo urinário.  Entre as situações mais frequentes temos: obstrução do trato urinário por tumores, compressão externa, litíase, hipertrofia prostática; procedimentos como instrumentação por cateter, nefrostomia, derivação urinária, cirurgias urológicas; anormalidades funcionais como refluxo vésico-ureteral, bexiga neurogênica; situações clínicas como diabetes, imunossupressão e doença renais crônicas também parecem estar associados com o quadro.

Os agentes etiológicos encontrados são principalmente E coli e K pneumoniae além da P aeruginosa.

ITU recorrente: processo infeccioso essencialmente que acomete as mulheres estando associada a fatores heterogêneos como o coito recente, uso de espermicidas, história materna de ITU e precoces desenvolvimento de ITU (abaixo de 15 anos), deficiência de estrogênio da menopausa. Essa recorrência está associada à colonização vaginal e a propensão de adesão de patógenos ao urotélio.

Etiologia

Há uma concordância mundial quanto aos organismos causadores de ITU, com expressivo predomínio de enterobactérias Gran-negativas, que são as bactérias associadas com a ITU de origem ascendente, as mais frequentes (tabela 2)10. Cepas não patogênicas podem estar associadas à ITU de crianças e pacientes com anormalidades do trato urinário. Nos casos de pielonefrite por via hematogênica o S saprophyticus é o mais importante agente. Nos casos de manipulação urogenital em ambiente hospitalar tem importância a P aeruginosa. Os fungos como a C albicans estão associados com a ITU de pacientes imunodeprimidos e com cateterismo de longa duração.

Tabela 2- Etiologia bacteriana de ITU
ITU %
Organismos Não complicadas Complicadas
Gram-negativos    
Escherichia coli 70-90 21-54
Proteus mirabilis 1-2 1-10
Klebisiella species 1-2 2-17
Citrobacter species <1 5
Enterobacter species <1 2-10
Pseudomonas aeruginosa <1 2-19
Outros <1 6-20
Gram-positivos    
Staphylococcus saprophyticus 5-20 1-4
Enterococci 1-2 1-23
Group B Streptococci <1 1-4
Staphylococcus aureus <1 1-2
Outras <1 2

Diagnóstico Laboratorial

A investigação da ITU varia com a idade, sexo do paciente, se a suspeita é de ITU alta ou baixa e se primo infecção.

O exame de base e extremamente significativo é o de rotina de urina para os casos de suspeita de ITU, cuja coleta ideal é a do jato médio com higiene íntima prévia. Nessa análise, os caracteres físicos podem apresentar as seguintes alterações: a cor da urina pode estar mais forte; de aspecto turvo, com odor acentuado (pela produção de amônia); aumento do pH urinário nas infecções por Proteus, com transformação de ureia em urato. Na apreciação do exame de fita reagente tem importância a transformação do nitrito em nitrato (nitrito positivo) o que é observado nas infecções por bactérias Gran-negativas; a estearase leucocitária positiva representa sua lise e tem raramente resultado falso positivo, sendo um importante marcador de ITU. A pesquisa de hemoglobina pode ser positiva. A análise do sedimento urinário pode mostrar leucocitúria, hematúria e piúria. O exame padrão ouro para a ITU é o de urocultura, que provê a identificação do organismo responsável, o número de colônias presentes e fornece a sensibilidade do germe cultivado às diversas drogas, orientando o tratamento.

Complementação da avaliação com hemograma, bioquímica hemocultura estarão indicadas nos casos que apresentem comprometimento sistêmico ou pela presença de doenças de base conhecida como diabetes e doença renal crônica.

Os atuais procedimentos de diagnóstico disponíveis para investigação do aparelho urinário devem ser empregados com parcimônia com indicação estrita. Considerando que a maior freqüência de ITU são as mulheres, os trabalhos com investigação por imagem têm mostrado baixa incidência de alterações anatômicas urinárias11 e eles devem ser reservados para situações específicas como ITU complicadas. No caso dos homens e meninos na vigência da primeira ITU deve ser feita a investigação com ultrassonografia ou tomografia do abdômen e pelve ou ressonância para os primeiros e ultrassonografia e uretocistografia para os meninos. Na tabela 3 seguem as circunstâncias que devem ser seguidas de avaliação por imagem12(ultrassom ou tomografia ou ressonância).

Tabela 3: Indicações para futuras investigações de ITU recorrente
Cirurgia ou trauma do aparelho urinário
Micro ou macrohematúria após cura da ITU
Cálculo renal ou vesical
Sintomas obstrutivos
Bactérias que decompõe a ureia na urocultura (Proteus, Yersinia).
Persistência da bactéria após terapia apropriada por antibiograma
Tumores abdomino-pélvico
Diabetes e outras doenças de baixa imunidade
Pneumatúria, fecalúria, história de diverticulite, bactéria anaeróbica
Pielonefrite de repetição

 

Tratamento

O tratamento para a ITU pode ser realizado através do emprego de variada gama de quimioterápico e antibióticos (Tabela 4). A escolha desses fármacos deve ser baseada em critérios que incluem uma maior probabilidade da inibição do crescimento bacteriano, menor incidência de efeitos colaterais, elevada concentração urinária, o quadro clínico do paciente e a consideração sobre o custo do tratamento.

Tabela 4: Principais fármacos empregados no tratamento da ITU
Droga Dose (mg) Intervalo (horas) Via de administração
Aminoglicosídeos Amicacina Gentamicina 15mg/kg 3/5 mg/kg 8/8 ou 12/12 8/8 EV/IM EV/IM
Carbapenêmicos Imipenem Meropenem 500/1000 500/1000 6/6 ou 8/8 8/8 EV EV
Cefalosporinas Cefalexina Cefepima Cefixima Cefotaxima Ceftadizima Ceftriaxona 500 1000/2000 200 1000/2000 500/2000 500/2000 6/6 12/12 12/12 6/6 ou 8/8 8/8 ou 12/12 12/12 ou 24/24 VO EV/IM VO EV/IM EV/IM EV/IM
Metenamina 500-1000 6/6 VO
Monobactâmicos Aztreonam 1000 8/8 EV/IM
Nitrofurantoína 50-100 6/6 VO
Penicilinas Amoxicilina/Clavulanato Ampicilina/Clavulanato 500+1000 1500+3000 375+750 8/8 6/6 ou 8/8 12/12 VO EV VO
Quinolonas Ciprofloxacina Levofloxacina Norfloxacina 250-500 500 400 12/12 24/24 12/12 EV/VO VO VO
Sulfametoxazol/Trimetoprim 800+160 12/12 EV/VO

Quanto à duração do tratamento, o melhor efeito terapêutico do ponto de vista microbiológico é alcançado com uma duração entre 5 a 10 dias para as infecções não complicadas13, embora os sintomas desapareçam entre o terceiro e quinto dia de tratamento. Para os casos de infecções complicadas e pielonefrite, o tratamento deve ser estendido para pelo menos duas semanas.

Na dependência do quadro clínico o tratamento preferencialmente deve ser iniciado já após coleta da urina para exame de rotina e urocultura, já que a ITU pode comprometer a qualidade de vida os pacientes, na gravidade do quadro.

Um outro ponto sensível no tratamento da ITU são os cuidados na prescrição dos diversos fármacos e a função renal, principalmente dos pacientes com doença renal crônica, que podem enganosamente apresentar um nível de creatinina dentro dos limites da normalidade, porém, uma reduzida função renal. Isso também pode ocorrer com os idosos, já que de maneira geral há uma perda da função renal a partir da quinta década de vida, na razão de1% ao ano havendo desse modo também uma contradição entre os valores da creatinina plasmática e a função renal.

Para o cálculo da função renal dispomos de diversas equações, sendo as mais usadas: ”Modification of Diet in Renal Diseases (MDRD) e Chronic Kidney Diease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) e hoje disponíveis em diversos aplicativos, que nos orientam quanto à necessidade ou não da correção das doses de medicamentos de acordo com os valores da função renal estimada que apresentam boa correlação com a medida da função renal pelo clearance da creatinina.

a) cistite não complicada

Embora haja referência a sua cura espontânea14, estudos placebo-controlados15 evidenciaram cura mais rápida com antibióticos. Como descrito anteriormente há prevalência da E coli como agente etiológico seguido das outras enterobactérias e as experiências permitem, quando for imperioso o tratamento, que não se aguarde a urocultura para iniciar o tratamento empírico com uso preferencial da associação sulfametoxazo-trimetropin, quinolonas ou nitrofurantoína, que deverá substituído de acordo com o resultado da urocultura.

b) bacteriúria assintomática

Motivo de inquietação entre médicos sobre qual caminho a seguir na presença deste quadro e dos pacientes, em geral mulheres, não havendo mesmo consenso sobre a conduta a ser instituída, se monitoramento ou terapia de erradicação. Como nos casos de cistite há predomínio da E coli como agente etiológico seguido das demais enterobactérias. Em trabalho recente, Grabe et al16 sugerem uma conduta conservadora e de monitoramento, como a prática mais indicada também por outros autores.

As exceções para o tratamento são: gravidez, doença renal, refluxo vesico-ureteral, transplantes renais, doença renal crônica, instrumentação urinária e cirurgias.

O tratamento deve obedecer à sensibilidade da bactéria, respeitando as regras de preferência das penicilinas para as grávidas, contra-indicação de quinolonas para as crianças e o ajuste de doses para os transplantados e nefropatas.

O alívio dos sintomas urinários pode ser feito com analgésicos comuns e fenazopiridina nas doses de até 200 mg, três vezes ao dia, por até três dias

c) pielonefrite aguda

Estabelecido o diagnóstico clínico de pielonefrite aguda, deve ser obtida  urina para exame de rotina e cultura, avaliação de hemograma, bioquímica, hemocultura e de imagem, preferencialmente tomografia, que permite a confirmação do acometimento tecidual renal, bem como identificação de suas complicações com o abscesso renal e a sepse, quando esta não é a doença deflagradora da pielonefrite.

Para o tratamento da pielonefrite é necessário o emprego de drogas bactericidas, de amplo espectro. O tratamento pode ser ambulatorial nos casos sem manifestações sistêmicas e antibiótico por via oral e, nas formas mais graves, a internação é obrigatória e a via de administração deve ser venosa.

A preferência de antibióticos recai sobre aminoglicosídeos, cefalosporinas, quinolonas, carbapenêmicos, cefalosporinas e trimetoprim/sulfametoxazol.

d) ITU complicada     

A história e o exame clínico do paciente já podem revelar a sua presença. Outrossim, deve-se suspeitar do quadro quando, a persistência do quadro infeccioso persiste até 72 horas após início de tratamento empírico, que não deverá ser iniciado a presença de um quadro grave, já que o tratamento desta ITU é de difícil padronização, em virtude da grande variedade de organismos que incluem bactérias e fungos.

Pacientes com quadro de leve a moderado o tratamento empírico poderá ser iniciado após a coleta de urina para exame e pode-se iniciar o tratamento por via oral com sulfametoxazol-trimetoprim, macrodantina ou quinolonas, dando preferência às penicilinas para as grávidas. Para os casos com gravidade inicia-se o tratamento por via venosa após a coleta de urina para exame, bem como hemograma, bioquímica e urocultura. Os exames de imagem permitem identificar as possíveis alterações urinárias associadas. São opções para o tratamento17cefalosporinas das várias gerações, aminoglicosídeos, quinolonas e carbapenêmicos nos casos de Gran negativos. Para a suspeita de Gram positivos associar ampicilina ou vancomicina aos aminoglicosídeos. Ainda deve-se considerar para os casos em que houve manipulação urinária o uso de carbapenêmicos e monobactâmicos.

e) ITU recorrente: seu tratamento repousa na quimioprofilaxia e demais procedimentos de prevenção da ITU, descritos a seguir.

f) profilaxia: ela está dirigida principalmente às mulheres e suas infecções recorrentes e se divide em terapia não medicamentosa e medicamentosa, sendo que deverá ser iniciada após negativação da urocultura.

Os procedimentos não medicamentosos incluem diversas medidas, algumas com eficácia discutida:

  • manter ingesta hídrica abundante (>2L/dia)
  • realizar diurese frequente (2/2 ou 3/3 h)
  • proceder ao esvaziamento vesical antes de dormir
  • urinar após relação sexual
  • abolir o uso de aditivos químicos ao banho
  • evitar banhos de espuma
  • manter rigorosa higiene íntima

Quanto às medidas medicamentosas estão incluídos antibióticos e outras classes de drogas. Com relação aos antibióticos e quimioterápico de preferência estão listados na tabela 5, sendo sugerido que a sua tomada seja realizada à noite, período de menor micturação, com consequente elevação da sua concentração na bexiga. Essas drogas têm mostrado segurança no seu uso prolongado.

Nos casos da ocorrência da ITU após relações sexuais, as mulheres devem ser orientadas a tomar 1comprimidos das drogas listados na tabela 5 após a relação sexual, sua tomada devendo ser feita até duas horas após a relação.

Tabela 5: profilaxia medicamentosa da ITU
Droga Dose (mg) Duração (meses) Administração
Sulfametoxazol-Trimetoprim 200/40 3 a 12 1 cp à noite
Nitrofurantoína 50 a 100 3 a 12 1 cp à noite
Norfloxacina 400 3 a 12 1 cp à noite
Cefalexina 250 3 a 12 1 cp à noite

Tratamento por outras drogas:

Estrogênio tópico vaginal está indicado nos casos de mulheres na menopausa, sendo sugerido que sua ação esteja ligada a uma correção de uma diferenciação do uroepitélio vesical19, promovendo proteção contra a ITU.

Cramberry, um derivado natural foi acrescentado ao arsenal terapêutico da prevenção da ITU, porém, existem conflitos da sua eficácia. Sua ação seria determinada pela presença de tanino ou proantocianidina que poderiam inibir a colonização de E coli vaginal e epitelial, através da inibição da P-fimbrie da E coli20, que promove a adesão bacteriana ao endotélio. Sua administração preferencial é por cápsulas VO duas vezes ao dia.

O extrato de E coli também tem resultados conflitantes quanto à sua eficácia na prevenção da ITU

O ácido ascóbico é outro atraente produto pela sua baixa incidência de complicações, ação é decorrente da diminuição do pH urinário. A dosagem sugerida é de 0,5 a 1,0 g preferencialmente à noite, em dose única.

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Notas

Os autores declaram não haver conflito de interesses no trabalho apresentado para publicação.

Autor correspondente

Francisco José Werneck de Carvalho - fjwerneck@gmail.com

Rivaldo Cardoso da Costa