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Identificação, avaliação e complicações no `near miss` materno: uma revisão baseada em evidencias

Identification, evaluation and complications in

  • Recebido: 01 de Fevereiro de 2017
  • Aprovado: 08 de Junho de 2017
  • Publicado: 13 de Julho de 2018
  • Atualidades Médicas - Volume 1 - Edição nº 4 - Ano 2017 - Novembro, Dezembro
  • Páginas: 130-141
  • DOI:

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Resumo

Introdução: Nos países em desenvolvimento, índices de morbidade materna cursam ainda elevados, o estudo destes casos é importante para o desenvolvimento de novas estratégias. Objetivo: Analisar na literatura os dados referentes à incidência de morbidade materna muito grave, principais complicações, critérios de identificação, uso de indicadores e as três demoras na avaliação da qualidade do atendimento obstétrico. Metodologia: Este estudo é uma revisão da literatura, referente ao período de janeiro de 2009 a dezembro de 2015, utilizando indexadores de morbidade materna, critérios de inclusão e exclusão específicos. Resultado: Foi selecionado, inicialmente, 1682 estudos, após a aplicação de critérios de exclusão, foram obtidos 111 trabalhos, destes, 49 foram lidos na íntegra e 30 estudos incluídos nesta revisão. Houve uma grande variação na incidência de near miss materno na África e Ásia em comparação com América Latina e Oriente Médio; 13 estudos usaram critérios da OMS para identificar os casos; somente 23 estudos usaram indicadores e a complicação mais comum foi hemorragia e hipertensão; a terceira demora foi a mais estudada entre os autores, sendo identificado falhas no atendimento, diagnóstico e tratamento. Conclusão: O uso uniforme dos critérios de seleção e indicadores de near miss favorece homogeneidade aos estudos. A avaliação da terceira demora identificou a necessidade de desenvolver ferramentas para identificação destes casos tanto nas emergências quanto na atenção primária, pois os estudos indicam que mesmo diante de adversidades sociais e econômicas; atendimento e diagnóstico preciso em tempo hábil pode evitar complicações e mortes maternas.

Summary

Introduction: In developing countries, maternal morbidity rates are still high, the study of these cases is important in order to develop new strategies. Objective: To analyze the literature data concerning the incidence of maternal near miss, major complications, identification criteria, the use of indicators and the three delays in assessing the quality of obstetric care. Methodology: This study is a literature review covering the period of January 2009 to December 2015, using indexes of maternal morbidity, specific inclusion and exclusion criteria. Result: Initially, 1682 studies were selected, after the application of exclusion criteria 111 studies were obtained, of which 49 were read in full and 30 studies were included in this review. There was a wide variation in the incidence of maternal near miss in Africa and Asia compared to Latin America and the Middle East. Thirteen studies used the WHO criteria for identifying cases; only 23 studies used indicators and the most common complication was bleeding and hypertension; the third delay was the most studied and reported among authors, being identified many shortcomings in care, diagnosis and treatment. Conclusion: The standardized use of the selection criteria and near miss indicators favor the homogeneity of the studies. The evaluation of the third delay has identified the need to develop tools to identify these cases both in emergencies and in the risk assessment in primary care because studies indicate that even in the face of social and economic adversity; accurate diagnosis in a timely manner can prevent complications and maternal deaths.

Unitermos/Uniterms

  • morbidade maternal muito grave
  • epidemiologia
  • obstétrica
  • morbidity
  • maternal
  • near miss
  • epidemiology
  • obstetric

INTRODUÇÃO

Desde 1985 a Organização Mundial de Saúde (OMS) incentiva pesquisas na área de mortalidade materna, devido aos altos índices de óbitos nos países em desenvolvimento; iniciativas como a Conferência Internacional de Nairóbi – Gana em 1987; o lançamento do Safe Motherhood Initiative (SMI), e posteriormente, inclusão como Quinto Objetivo do Milênio são marcos históricos dessa luta. Entre 1990 e 2013, mesmo com taxas de mortalidade materna 14 vezes maior que em países desenvolvidos, houve uma diminuição de 45 por cento, refletindo progresso, mas longe das taxas observadas nos serviços dos países desenvolvidos, pois a taxa de mortalidade materna ainda é 210 óbitos por 100.000 nascidos vivos1.

Contudo, a percepção da importância em estudar o período que antecede estes óbitos maternos abriu para as pesquisas uma série de dados que podem ser obtidos pelos prontuários ou em entrevista, e evidenciou que o estudo da morbidade materna abrange um leque amplo de complicações que antecedem os óbitos, além de ter um número maior de casos e a possibilidade da obtenção de dados tanto prospectivos quanto retrospectivos. Sendo consequência de um continuum que inicia na normalidade, evoluindo com graus crescentes de complicações até o óbito2. Em uma revisão sistemática realizada por Souza et al em 2006, concluíram que o estudo destes casos é relevante para avaliar a qualidade do cuidado obstétrico e para as auditorias em saúde3.

Say et al, 2009 comenta a variação na identificação dos casos, o que pode dificultar comparações entre estudos e na identificação dos casos de near miss materno, definidos em três grupos como: I. Critérios clínicos; II. Critérios de base laboratorial e III. Critérios de base de manejo; para uma padronização na identificação destes casos4,5. Em outra revisão sistemática publicada em 2011, os autores encontraram alta incidência, prevalência de casos fatais de near miss materno na África, e que essa variação poderia ser pelo uso de diferentes critérios na identificação dos casos, na terminologia para descrever morbidade materna grave e near miss materno; como dificuldade para computar taxa de casos fatais6. Com isso se conclui que a uniformização dos critérios sistematiza a coleta dos dados melhorando a monitorização e facilitando o desenvolvimento de intervenções7.

Dentro do contexto de avaliação dos fatores socioeconômicos, qualidade do cuidado e acesso ao serviço nos casos de near miss, surge a avaliação das três demoras, descritas inicialmente por Taddeus et al,1994 e compreende por atraso na decisão de buscar ajuda (primeira demora); demora na chegada a uma instituição de saúde (segunda demora), e demora no fornecimento de adequado cuidado(terceira demora); este objeto de relativo impacto na mortalidade materna e negligenciada em muitos serviços8,9, uma boa ferramenta para análise dos serviços. Por chamar a atenção para informações já dedutíveis do manejo clínico na emergência em obstetrícia, mas de difícil mensuração. Envolve a avaliação da qualidade do pré-natal, serviço de referência, acesso aos serviços de emergência e atendimento profissional.

O objetivo deste estudo é analisar os trabalhos descritos na literatura sobre incidência de morbidade materna muito grave, principais complicações, critérios de identificação, uso dos indicadores na monitorização destes casos e as três demoras na avaliação da qualidade no atendimento obstétrico.

MÉTODO

Este estudo de revisão integrativa da literatura foi realizado por estratégia de busca em bases de dados da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS): MEDLINE, LILACS, PUBMED – NCBI; EMBASE, EBSCO, PROQUEST e COCHRANE; utilizando os descritores do MESH/DeCS: “morbidity”, “maternal”, “near miss”, ”epidemiology” e “obstetric”; publicados no período de janeiro de 2009 a maio de 2015, nos idiomas: português, espanhol e inglês.

Os critérios utilizados para seleção dos artigos foram: descrito como método pesquisa primária, artigos originais observacionais e experimentais em seres humanos; artigo relato ou série de casos e atualizações; metodologia detalhada, período da coleta de dados entre 1999 a 2014 e predefinição de near miss. Foram excluídas publicações como carta ao editor, resenhas, revisões sistemáticas, estudos multicêntricos, trabalhos com avaliação qualitativa, estudos secundários e ecológicos e estudos que abordam somente uma área específica dentro do tema como morbidade near miss em adolescente, gestantes cardiopatas, hipertensas, entre outros.  

A seguir foi determinado, nesta revisão, a realização de uma avaliação na literatura dos trabalhos selecionados quanto aos critérios específicos: país, população, prevalência de faixa de idade, escolaridade, presença de pré-natal, as três demoras (delays), razão de incidência de near miss materno (RNMM= NM/ NV), razão dos óbitos maternos (OM/NV); proporção de near miss materno (NMM: OM) e o índice de fatalidade (IF: NMM/NMM + OM); critérios de seleção e complicações mais frequentes.

A estratégia de busca foi desenvolvida por um protocolo para manejar o grande número de estudos, inicialmente, identificados. Neste, todos os estudos, cujos títulos ou resumos mencionassem a apresentação de dados originais sobre a morbidade materna near miss: como incidência, morbidade materna, mortalidade, complicações clínicas, prevenção ou pertinentes ao tema em estudo, foi selecionado. Este subconjunto de estudos foi avaliado no critério de elegibilidade adotado e excluídos os estudos que não apresentaram os critérios de inclusão, considerados não elegíveis para a presente revisão da literatura.

Os estudos incluídos foram avaliados quanto aos critérios: ano de publicação compreendido entre 2009 e 2015; concordância entre objetivo e metodologia, informações sobre near miss materno e de entidades clínicas relacionadas; presença de demoras (delay); óbitos maternos e critérios adotados para identificação dos casos; os quais foram lidos na íntegra e submetidos aos critérios especificados. O fluxograma encontra-se descrito na Figura 1 e os trabalhos excluídos foram apresentados na Tabela 1. 

                                                                                                                       

Figura 1.  Fluxograma da revisão da literatura sobre Near Miss. Período: 2009-2015.

Tabela 1. Artigos excluídos da revisão sobre Near Miss. Período: 2009-2015.

Estudo Data Motivo da exclusão
Zargar M, et al (10) 2015 Metodologia insatisfatória
Rocha Filho EA, et al (11) 2015 Estudo multicêntrico
Pallasmaa N, et al (12) 2015 Estuda área específica dentro do tema
 Tan J, et al (13) 2015 Estudo multicêntrico
Hirose A, et al (14) 2015 Estudo secundário, não original
 Tuncalp O, et al (15) 2014 Estudo multicêntrico
Pacagnella RC, et al (16) 2014 Estudo multicêntrico
Rocha Filho EA, et al (17) 2014 Estuda área específica dentro do tema
Oliveira FC, et al (18) 2014 Estudo multicêntrico
Laopaiboon M, et al (19) 2014 Estudo multicêntrico
Souza JP, et al (20) 2013 Estudo multicêntrico
Rana A BG, et al (21) 2013 Estudo multicêntrico
Ps R, Verma S, et al (22) 2013 Objetivo e metodologia insatisfatória
Karolinski A, et al (23) 2013 Estudo multicêntrico
Nelissen EJ, et al (24) 2013 Estudo repetido, para validação de dados
 Oliveira Jr FC, et al (25) 2013 Estudo não original
Tuncalp O, et al (7) 2012 Revisão sistemática
Santana DS, et al (26) 2012 Estuda área específica dentro do tema
Reime B, et al (27) 2012 Estuda área específica dentro do tema
Kaye DK, et al (6) 2011 Revisão sistemática
 Brown HL, et al (28) 2011  Estuda área específica dentro do tema
Jayaratnam S, et al (29) 2011 Objetivos e resultados insatisfatório
Say L, et al (4) 2009 Estuda área específica dentro do tema.

RESULTADOS

Na busca eletrônica nas bases de dados, inicialmente, foram identificados 1687 estudos, aplicando os descritores específicos, 111 estudos foram selecionados para leitura dos resumos, sendo escolhidos 49 estudos para serem lidos na íntegra. Após exclusão dos estudos secundários, multicêntricos, qualitativos, com metodologia inespecífica, abordagem de grupo específico dentro do tema e não original; foram selecionados para análise dos dados 26 e mais quatro provenientes das bibliografias, totalizando 30 estudos e discriminados na Figura 1 e Tabela 2.

Na avaliação destes trabalhos observou-se que a maior parte possui desenho de estudo transversal, seguido de quatro estudos de corte, dois estudos piloto, quatro descritivos e um randomizado. Destacando a análise estatística multivariada ou bivariada predominante nos últimos cinco anos. Quanto ao local dos estudos a maioria foi realizada em hospitais secundários e terciários; em países em desenvolvimento e somente 3 trabalhos em países desenvolvidos.

A definição dos casos de near miss foi clara ou subtendida como uma mulher com complicações graves na gestação, parto ou até 42 dias pós-parto, que quase morreu, mas sobreviveu devido a um bom cuidado médico hospitalar ou não4. O somatório de casos estudados chega a quase 1 milhão de mulheres, visto pelos períodos relatados das coletas que passa de uma década. Neste montante, a faixa de idade mais prevalente é dos 20 aos 35 anos, apesar dos autores afirmarem que as maiores complicações, mesmo em números menores foram após os 35 anos. A maioria era multípara, com baixa escolaridade, casada ou possuía parceiro; poucos avaliaram número de consultas de pré-natal e nestes a maior parte das complicações foi no grupo sem pré-natal ou com menos de seis consultas (dados não apresentados em tabela).

Quanto aos critérios de seleção dos casos de near miss houve uma predominância, nestes últimos cinco anos, pelos critérios adotados pela Organização Mundial de Saúde (OMS) 2009, que inclui critérios clínicos, base laboratorial e base de manejo; entretanto a admissão em unidades de terapia intensiva (UTI) segue em segundo lugar; depois critérios de Mantel (disfunção orgânica sistêmica) e de Walter Stone (doença específica) e variações.

Tabela 2. Características dos estudos incluído, nesta revisão, sobre Near Miss. Período: 2009-2015.

Autor Ano Local Estudo Critério de seleção de NM
Assarag B. et al (30) 2015 Marrocos Caso controle WHO 2009
Bakshi RK, (31) 2015 India Transversal WHO 2009
Tuncalp O, et al (32) 2014 Gana Transversal WHO 2009
Sikder SS, et al (33) 2014 Bangladesh Estudo randomizado com controle Critérios clínicos
Purandare C, et al (34) 2014 Índia Estudo piloto Critérios clínicos
Pacheco AJ, et al (35) 2014 Brasil Estudo de corte. WHO 2009
Luexay P, et al (36) 2014 Laos Descritivo WHO 2009
Litorp H, et al(37)* 2014 Tanzânia Transversal WHO 2009
Kalra P, et al (38) 2014 Índia Estudo piloto tipo transversal. Geller 2004 e score
Gebrehiwot Y, et al (39) 2014 Etiópia Transversal Critérios doença específica
Galvao LPL, et al (40)* 2014 Brasil Transversal com parte grupo controle WHO 2009
David E, et al (41)* 2014 Moçambique Transversal Mantel 1998
You WB, et al (29) (42) 2013 USA Estudo de corte Geller 2004
Wahlberg A. et al (43) 2013 Suécia Transversal WHO 2009
Nelissen EJ, et al (44) 2013 Tanzânia Transversal WHO 2009 sem laboratório
Jabir M, et al (15) 2013 Iran Transversal Não usou who2009
Adeoye IA, et al (45) 2013 Nigéria Caso controle WHO 2009 sem laboratório
Small MJ, et al (46) 2012 USA Descritivo, Internação em UTI
Siddiqui SA, et al (47) 2012 Paquistão Transversal Walther Stone com modificações
Donati S, et al (34) (48) 2012 Italia Observacional, Internação em UTI e CID 10
Morse ML, et al (49)* 2011 Brasil Corte transversal Mantel, Walther Stone, WHO 2009
Cecatti JG, et al (50) 2011 Brasil Transversal WHO 2009 e SOFA
Amaral E, et al (51) 2011 Brasil  Transversal Mantel Waltherstone e admissão UTI
Ali AA, et al (52) 2011 Sudão Descritivo   Usou cinco critérios
Souza JP, et al (53) 2010 Brasil Transversal C. de manejo e disfunção orgânica
Shrestha NS, et al (54) 2010 Nepal Transversal Geller 2004 e score
Almerie Y, et al (55) 2010 Síria Descritivo Fillipi 2005
Roost M, et al (56) 2009 Bolivia Transversal Fillipi 2005
Neto AFO, et al (57) 2009 Brasil Estudo de corte  Internação UTI e disfunção orgânica
Mustafa RHH, et al (58) 2009 Paquistão Transversal Pattinson critérios clínicos

* Trabalhos incluídos após a revisão da bibliografia dos estudos.

O uso de indicadores de morbidade e mortalidade materna, índice de fatalidade e relação de morbidade mortalidade não foram uniformes, com poucos estudos apresentando todos os índices, sendo realizados cálculos complementares nas tabelas. Na análise destes, a África foi o continente que apresentou mais valores extremos, com a incidência de near miss variando de 12 /1000 nascidos vivos (NV) em Marrocos, para 120 /1000NV na Nigéria; seguidos de Gana e Etiópia com 59 e 73/1000NV respectivamente. A maior porcentagem de complicação foi em Moçambique, com 58% dos casos por hemorragia, acompanhado por Nigéria e Sudão com 41%. A hipertensão veio em segundo lugar, sendo mais prevalente no Marrocos. No continente asiático, a média da incidência de near miss foi 31,24 /1000NV, com altos índices no Paquistão e na Índia: 76,6 e 54,42/1000 NV respectivamente. Entre estes, a hemorragia foi a complicação mais relatada superando mais de 50 % dos casos e desordens médicas como: anemia, infecção do trato urinário, anemia, diabetes e cardiopatia, como a segunda e terceira causa de agravos, junto com hipertensão. No Oriente Médio, um estudo na Síria mostrou uma incidência de 32,15/1000NV, tendo a hipertensão como a complicação mais frequente. (Tabela 3 e 4)

Na América do Sul, a maioria dos estudos foram realizados no Brasil, apresentando uma incidência que variou de 4,74 a 57,64/1000NV. Dois estudos realizados na região nordeste do Brasil, tiveram taxas de 4,74 e 10/1000NV, enquanto que outro envolvendo 5 regiões geográficas do Brasil obteve uma taxa de 21,1 /1000NV. Na Bolívia a incidência foi de 49,28/1000 comparável a outro estudo, no Brasil, realizado somente com pacientes admitidas em uma UTI, no mesmo período, com incidência de 46,6/1000NV. A complicação mais prevalente foi a hipertensão, seguida de hemorragia. Nos estudos realizados em países desenvolvidos como Itália, Inglaterra, Suécia e Estados Unidos; a variação da incidência foi pequena: 2,3 a 4,4/1000NV e a principal complicação foi disfunção orgânica por causas indiretas, exceto na Itália que predominou hipertensão. (Tabela 3 e 4)

Tabela 2. Razão da Incidência de near miss, complicações maternas e país, período de 2009- 2015:

AUTOR ANO LOCAL COMPLICAÇÃO COMPLICAÇÃO COMPLICAÇÃO
Assarag B. et al 2015 Marrocos Hipertensão 45% Hemorragia 39% ---------------------------
Tuncalp O, et al 2014 Ghana Não especificou ------------------- ---------------------------
David E, et al 2014 Moçambique Hemorragia 58% Eclampsia 35,5% --------------------------
Gebrehiwot Y, et al 2014 Etiópia Parto obstruído ou rotura 29,7% Hipertensão 27,5% Hemorragia 14,8%
Adeoye IA, et al 2013 Nigéria Hemorragia severa 41,3% Hipertensão 37,3% Parto obstruído 23%
Litorp H, et al 2014 Tanzânia Hipertensão 39,8% Hemorragia pós-parto 11,49% Complicações placentárias 8,8%
Nelissen EJ, et al 2013 Tanzânia Hemorragia pós-parto 27%  Aborto 17%  Parto obstruído 12 %
Ali AA, et al 2011 Sudão Hemorragia 40,8% Infecção 21,5% Hipertensão 18 %
Sikder SS, et al 2014 Bangladesh Hemorragia 8% Sepse 8% Parto obstruído 11 %
Purandare C, et al 2014 India Hemorragia 72% Desordens médicas 29,9% Hipertensão 26,5%
Bakshi RK, et al 2015 India Hemorragia pós-parto 42.42% Pré eclampsia: 26,83% Sepse 22.94%
Mustafa RHH, et al 2009 Paquistão Hemorragia 51% Anemia 21,1% Distorcia 14,8%
Siddiqui SA, et al 2012 Paquistão Hemorragia 34,2% Hipertensão 29,1% Rotura uterina 11,53%
Shrestha NS, et al 2010 Nepal Hemorragia 41.66% Hipertensão 27,7% Infecção 19,4%
Luexay P, et al 2014 Laos Hemorragia pp 49,7% Distorcia 33% Desordens médicas 12,6%
Kalra P, et al 2014 Índia Hemorragia 56% Hipertensão 17.8% Desordens médicas 11,6%
Jabir M, et al 2013 Iran Hemorragia pp 39,6% Eclampsia 20,28% Rotura uterina 13,68%
Almerie Y, et al 2010 Síria Hipertensão 52% Hemorragia 34% Sepse 7,4%
Small MJ, et al 2012 USA Disf. Cardíaca 31% Hemorragia 25% Sepse 8%
You WB, et al (42) 2013 USA Disfunção orgânica ------------------------- ---------------------
Wahlberg A. et al 2013 Suécia Rotura Uterina 11,8% Hipertensão 6,8% Doenças cardio vasculares 4,3%
Donati S, et al 2012 Itália Hipertensão 29% Hemorragia 28% CIVD 3%
Morse ML, et al 2011 Brasil Hipertensão 68% Hemorragia 19% HELLP 5,6%
Pacheco AJ, et al 2014 Brasil Hipertensão Desordens clínicas --------------------------
Galvao LPL, et al 2014 Brasil Hipertensão 67,5% Hemorragia 15,4% Desordens médicas 8,5%
Cecatti JG, et al 2011 Brasil ---------------------- ----------------------- -------------------------
Amaral E, et al 2011 Brasil Hipertensão 48% Cardiopatias 25,2% Desordens médicas 21,6 %
Souza JP, et al 2010 Brasil Hemorragia  18,4% Infecção 1% Eclampsia 0,6%
Roost M, et al 2009 Bolivia Hemorragia 48% Hipertensão 46% Sepse 3%
Neto AFO, et al 2009 Brasil Hipertensão 72,7% Hemorragia 20,8% Infecção 3,8%

Desordens médicas: infecção urinária, anemia, diabetes, dentro das causas indiretas.

Dentro dos indicadores, a razão de mortalidade materna apresentou elevada na África, principalmente em Gana com 1154 óbitos por 100.000 nascidos vivos (NV), seguida pela Etiópia com 728/100.000NV, consequentemente uma baixa proporção MM: NM como 3, 9:1 e 12:1 respectivamente e um índice de fatalidade de 28,2 % e 7,4 %. (Tabela 4). Na Ásia, o Paquistão apresentou uma alta incidência de mortalidade materna com 1317 casos para 100.000NV seguido da India com 1067 casos. Números elevados ao comparar com demais continentes, como Brasil, onde apresenta razão de incidência de óbitos entre 100 e 200/ 100.000NV, valores que permanecem elevados e constantes no período entre 2009 a 2014; longe dos países desenvolvidos que cursam com baixos índices. (Tabela 4) 

Tabela 4. Indicadores de monitorização de near miss materno e mortalidade, período de 1999-2014.

  Autor Ano RI MNM RMM NM: MM IF
A Assarag B. et al (30) 2015 12/1000 --------------- --------- ------------------
F Tuncalp O, et al (32) 2014 29,32/1000 /1000 LB 1154/100.000 3,9:1 28,2%
R David E, et al 2014 20,2/1000 254/100.000 7,9:1 11,2%
I Gebrehiwot Y, et al 2014 79/1000 728/100.000 12:1 7,4%
C Litorp H, et al 2014 36/1000 587/100.000 6,13:1 14,15%
A Adeoye IA, et al (45) 2013 120/1000 --------------------- ------------- ----------------
Nelissen EJ, et al 2013 23,6/1000 350/100.000 6,7:1 12,9%
Ali AA, et al 2011 22,1/1000 432/100.000 5,11:1 22,2%
A Bakshi RK, et al 2015 74,12/1000 1067/100.000 2,09:1 16,3%
Purandare C, et al 2014 9.6/ 1000 --------------- ------------- -----------
S Luexay P, et al 2014 9,8/1000 179/100.000 5,5:1 15,3%
I Kalra P, et al 2014 4,18/1000 202/100.000 2,07:1 32,5%
A Sikder SS, et al (33) 2014 36,8/1000 73,4/100.000 50,4:1 1,95%
Siddiqui SA, et al 2012 76,97/1000 1317/100.000 5,8:1 14,6%
Shrestha NS, et al 2010 23/1000 324/100.000 7:1 12%
Mustafa R HH, et al 2009 50,7/1000 691/100.000 7:3 12%
O* Jabir M, et al 2013 5,06/1000 62,8/100.000 9:1 11%
M Almerie Y, et al 2010 32,9/1000 54,8/100.000 60:1 1,7%
P* Wahlberg A. et al 2013 2,9/1000 2,4/100.000 120:1 0,82%
D You WB, et al (29) (42) 2013 2,14/1000LB Sem óbitos 0:1 0%
V Donati S, et al 2012 2,0/1000 16,68/100.000 12:1 7,5%
  Galvao LPL, et al 2014 4,7/1000 104/100.000 4,5:1 18%
A* Pacheco AJ, et al (35) 2014 10,4/1000 131/100.000 7,9:1 11,1%
M Morse ML, et al 2011 81,4 a 9,4/1000** 280/100.000 29 a 3,3:1 3,2%
E Cecatti JG, et al 2011 13,46/1000 124,8/100.000 10,7:1 8,2%
R. Amaral E, et al VAGIMOMA 2011 21,2/1000 89/100.000 25% 23,7:1 25%
S Souza JP, et al 2010 21,1/1000 74,7/100.000 28,5:1 3,07%
U Roost M, et al 2009 50/1000 187/100.000 26,7:1 3,6%
L Neto AFO, et al 2009 46.6/1000 kk46,6/1000 124/100.000 37,4:1 2,6%

*OM: Oriente Médio; PDV: Países desenvolvidos, AMER..SUL: América do SUL; ** Pela Organização Mundial de Saúde

Na avaliação da qualidade de atendimento pelas demoras descritas nos estudos de forma direta ou indiretamente, houve variação na identificação quanto a primeira e segunda demora, às vezes, sendo avaliado somente uma delas. Oito estudos identificaram como o medo das pacientes em buscar um hospital; a falta de iniciativa da paciente e familiares em buscar ajuda; e o desconhecimento dos sinais de gravidade como a primeira demora (Delay I). A segunda demora (Delay II) mostrou a falta de transporte, desconhecimento da localização da instituição de saúde mais próxima ou dificuldade de acesso ou espera por atendimento, entre as mais relatadas. Contudo a terceira demora (Delay III) foi a mais estudada e definida como prolongado tempo de espera por internação, falta de equipamentos e drogas; falta de sangue, profissionais de saúde, atraso no diagnóstico, intervenção e tratamento; e referência entre instituições (Tabela 5).

Tabela 5. Avaliação das Demoras quanto a condições socioeconômicas, acesso e qualidade de atendimento no período de 1999 a 2014.

Autor Ano Delay I Delay II Delay III
Assarag B. et al 2015 - Medo - Demora por fator familiar  - Acesso - Transporte  - Falta de referencia - Demora no atendimento – Demora na internação 4h
 Purandare C, et al 2014 - Demora para buscar tratamento - Transporte - Falta de equipamento -- Falta de sangue - Falta de habilidade profissionais
Pacheco AJ, et al 2014 - - - Demora no atendimento  - Diagnostico
Litorp H, et al 2014 - - Falta de referencia  -
 Kalra P, et al 2014 - - - Diagnóstico
Gebrehiwot Y, et al 2014 - Demora para buscar ajuda - Espera por profissional -- Referência e pré-natal - Falta de medicação
Galvao LPL, et al 2014 - - - Diagnóstico    - Tomada de decisão e conduta               
David E, et al 2014 - Falta iniciativa de buscar ajuda - Falta transporte e recursos - Referência - Falta sangue - Protocolo de conduta - Tomada de decisão e conduta
 Nelissen EJ, et al 2013 - - - Diagnóstico e conduta         
Jabir M, et al 2013 - - Falta de referencia - Diagnóstico e conduta         
Adeoye IA, et al 2013 - Desconhecimento dos sinais clínicos de risco - Dificuldade de acesso -
Amaral E, et al 2011 - - Dificuldade de acesso - Diagnóstico  e conduta         
Shrestha NS, et al 2010 Falta iniciativa de buscar ajuda -Transporte - Referencia
Almerie Y, et al 2010 Falta iniciativa de buscar ajuda - Acesso - Referencia
Roost M, et al 2009 - Desconhecimento dos sinais clínicos de risco - Falta iniciativa de buscar ajuda - Acesso e transporte - Diagnóstico e conduta         
 Neto AFO, et al 2009 - - - Referencia, diagnóstico  e conduta         

DISCUSSÃO

O estudo dos casos de near miss materno se justifica por mais de duas décadas por ser uma ótima ferramenta para analisar a progressão das complicações maternas durante a gestação, parto e pós-parto; pois estes obedecem a um contínuo de gravidade até a morte2,32. A definição quanto ao conceito destes casos já está bem sedimentada por estudos anteriores e diretrizes da OMS em 2009(4). Entretanto não há uma uniformização destes critérios nas publicações, seja por dificuldade dos pesquisadores dentro dos serviços, falta de recursos laboratoriais, registro de internações ou desconhecimento dos profissionais das instituições sobre conceito e critérios de identificação36. Com isso, mesmo após a publicação de Say at al, 2009(4) e posterior estudo de validação destes por Cecatti et al, 2011(50), os estudos mostram vários trabalhos usando somente critérios clínico; complexidade de manejo; disfunção orgânica sistêmica ou internação na UTI e consequentemente, com resultados discordantes.

 Em estudo multicêntrico na China, autor justifica que o não uso dos critérios diagnósticos para near miss materno da OMS e a introdução do critério falência múltipla de órgãos levou a diminuição da acurácia e reduziu a incidência e identificação dos casos de near miss13. Nellissen et al,2013 deixou de usar alguns critérios da OMS de 2009 por falta de recursos locais e argumenta que estes critérios são dependentes do contexto local e nível da instituição de saúde; relata ainda que os critérios clínicos são ótimos para identificação destes casos, sugere diminuir número de bolsa de sangue para duas unidades e adicionar critérios de doença de base44. Contudo a variabilidade de critérios de identificação nos estudos e a internação entre instituições poderão limitar e subestimar os resultados42.

Os volumes de casos mostrados, nos estudos de morbidade materna muito grave em países de baixa e média renda, apresentam a lamentável realidade da mulher nestes continentes com baixo nível educacional, subjugada a determinantes sociais e sem planejamento reprodutivo; elevando o número de óbitos maternos. O pré-natal foi avaliado somente em 11 estudos e neste a maioria não teve acompanhamento na gestação ou teve menos de 6 consultas, sendo este um indicador de qualidade e forte ferramenta na identificação de fatores de risco gestacional. Galvão, et al, 2014 correlaciona near miss materno e resultados maternos graves com antecedentes pré-gestacionais, sugere aumentar a cobertura de pré-natal para melhorar o manejo das complicações40  e Assarag et al, 2015 encontrou um aumento em oito vezes para near miss em mulheres sem pré-natal, com história patológica pregressa de aborto e com isso, maior risco para complicação na gravidez30.

Embora a faixa de idade predominante seja dos 20 aos 35 anos, os estudos mostram que a gravidade dos casos aumenta após os 36 anos, como também o óbito materno, parto prematuro e morte fetal. Sugerindo focar mais em políticas públicas de saúde em mulheres por faixa de risco e mais pesquisas buscando intervenções efetivas para reduzir complicações em mulheres com idade avançada e gravidez19. Quanto ao predomínio da baixa escolaridade encontrada, confirma dados de estudos prévios que correlaciona baixo nível de escolaridade e risco cinco vezes maior para near miss; ao comparar com pacientes de alto nível escolar. Tunçalp et al,2014 relata que nos países com sistema de saúde com provimento integral e efetivo, incluindo os serviços de emergências, é possível compensar as adversidades de um nível educacional baixo59.

Na análise da qualidade do cuidado na saúde com uso de indicadores de processo e serviço, identificam-se peculiaridades até então subestimadas, auxiliando auditorias; além de facilitar comparações entre cenários2. Nesta revisão ao analisar as Taxa de Near Miss Materno (MNM IR), em continentes como África e Ásia houve direta relação entre índices de morbidade near miss e mortalidade; com proporcional aumento de mulheres em quadro grave que evoluíram para óbito (índice fatalidade-IF), como visto nos estudos realizados em Gana, Sudão e Paquistão32,52,60. Na América do Sul, o Brasil tem índices estáveis desde 2009, exceto por dois estudos realizados em hospitais terciários no Nordeste brasileiro com baixos índices de near miss materno: 4,8 a 10,4 / 1000 NV, não sendo referência para as demais regiões deste país. Entretanto ao analisar os índices de mortalidade materna no período entre 2009 a 2014 no Brasil, os estudos apresentam uma variação entre 74,7 a 280 / 100.000NV, média de 107/100.000NV, mostrando aumento significativo deste para com os índices de 2000 quando caiu para 73,3/100.000NV e superior a elevação destes mesmos índices em 2006 e 2007 quando chegaram a 77,2 e 77 / 100.000NV respectivamente61.

Quanto às complicações, houve uma prevalência de hemorragia per e pós-parto na Ásia, África e Oriente Médio; dados similares foi encontrado por Sheldon, 2014 com uma maior prevalência de hemorragia pós-parto na África e Oriente Médio; havendo significante diferença na incidência dos resultados maternos graves pela idade, paridade, idade gestacional, anemia, administração de uterotônicos para profilaxia e tratamento deste. Enquanto na América do Sul a hipertensão foi mais frequente; Zanette, 2014 estudou complicações hipertensivas na gravidez em 5 regiões do Brasil e entre as mulheres com desordens hipertensivas, 349 tiveram disfunção orgânica ou falência e um índice de near miss de 4,2 /1000NV, confirmando a prevalência nos estudos62. O parto obstruído foi a terceira causa mais incidente com 23 % das complicações na Nigéria. Em outro estudo neste país, Adeyone,2015 encontrou um quinto das mulheres com parto obstruído devido a uma pelve inadequada com consequente desproporção cefalo-pélvica, relacionando esta a desnutrição, sugerindo melhorar a nutrição de crianças e adolescentes63,64.  

Desde os primeiros relatos sobre as três demoras por Thaddeus, et al, 1994, na avaliação da qualidade do cuidado para estudar relação entre complicação e os resultados adversos; a identificação destas tornou uma ótima ferramenta na avaliação do atendimento e serviço; visto nesta revisão em vários estudos quanto à terceira demora (Delay III). Identificando falhas na internação; falta de equipamentos e drogas; hemoderivados, protocolos de serviço, sistema de referência e contra referência; na intervenção e no despreparo do profissional de saúde9. Corroborando com isso, Jalil et al,2013, concluiu que deve melhorar o sistema de referência e otimizar condutas clínicas15; Almerie Y, et al,2010 sugere desenvolver protocolos para prevenir e manejar hemorragia pós-parto, e treinar profissionais para o manejo infrequente de condições fatais como sepse e avaliar o sistema de referência e emergência obstétrica55 e Morse et al,2011, sugere que o rápido diagnóstico e atendimento pode contribuir nos diferentes índices encontrado na morbimortalidade entre regiões e países, além do monitoramento continuo destes casos, com um sistema integrado que abranja vigilância epidemiológica, sistema de informação e assistência obstétrica49.  

Quanto à primeira demora (Delay I) foi identificada que a falta de informação e desconhecimento das gestantes, está diretamente relacionado a uma baixa cobertura de pré-natal ou mesmo falta destes nos locais estudados. Pois o pré-natal é uma efetiva intervenção na prevenção de complicações na gestação pois inclui: promoção de preventivos serviços, detecção, seguimento de doenças prévias e tratamento de complicações45. Contudo, pesquisadores comentam que o fator socioeconômico afeta o comportamento das pacientes para solicitar ajuda e atendimento médico39; por isso precisa melhorar acesso ao serviço de saúde e qualidade no cuidado, construindo estratégias para habilitar o sistema de saúde e os profissionais para a condução ideal dos casos16.

Em relação à limitação do estudo advoga que há extensa literatura sobre o tema, mas muitos estudos com casuística pequena e limitado a uma região geográfica ou serviço terciário; não refletindo a total realidade daquele país. Entretanto permite fazer uma avaliação geral do tema por continentes e possíveis progressos alcançados nos últimos 6 anos.

CONCLUSÃO

O estudo da morbidade materna apresenta-se como um marco avaliador da qualidade de atenção à saúde da mulher e instrumento de alerta aos auditores quanto à importância da construção de estratégias de serviços e na consolidação das políticas de saúde existentes e recomendadas pela Organização Mundial de Saúde. Concluindo que precisa melhorar o acesso, referência e desempenho profissional nestes serviços. A relação dos casos de near miss com baixa escolaridade, baixa cobertura de pré-natal, faixa de idade, maior paridade e consequentemente baixo uso de contraceptivos e aumento da prematuridade sinaliza para futuras intervenções na área social e em políticas públicas em países de baixa e média renda. A terceira demora mostrou de forma clara, que a intervenção nos serviços com a introdução de protocolos de atendimento, uso adequado dos indicadores e investimento na atualização das equipes de atendimento a emergência obstétrica pode mudar a atual realidade. A padronização de ferramentas para a identificação dos casos graves em serviços de emergências e para critérios de avaliação de risco em gestantes nos serviços primários devem ser considerados nos próximos estudos, pois a variação observada justifica a grande diferença encontrada.

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Autor correspondente

Georgiana Pontes Paulo - georgianapaulo@hotmail.com

Escola Superior de Ciências da Saúde, secretaria de pós-graduação, ESCS - Escola Superior de Ciências da Saúde - SMHN Quadra 03, conjunto A Bloco 1 Edifício Fepecs. Brasília/DF CEP 70710-907