Maria Elisa Gonzalez Manso 1, Andressa Lourenço Dias 2, Isadora do Amaral Savino Tenorio Lisboa 2

1 - Doutorado em Ciências Sociais, mestrado e pós-doutorado em Gerontologia PUC SP. Médica e pesquisadora grupo CNPq PUC SP Núcleo de Estudos do Envelhecimento.
2 - Acadêmica do curso de medicina do Centro Universitário São Camilo.

Recebido para publicação em 16 de Agosto de 2017
Aceito em 18 de Outubro de 2017

Atualidades Médicas - Volume 2 - Edição 1 - Ano 2018 - Janeiro, Fevereiro

Páginas: 16-21

DOI:

Unitermos: saúde pública, doenças crônicas, hipertensão

Uniterms: public health, chronic disease, hypertension

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Resumo

No Brasil, as doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) causam aproximadamente 74% das mortes, retratando um desafio para as gestões de saúde. Programas de prevenção e promoção à saúde começaram a ser conduzidos por seguradoras privadas com o objetivo de melhorar a saúde dos usuários. Objetivo: Analisar o impacto de um programa de promoção e prevenção de saúde em um grupo de idosos portadores de DCNT de uma seguradora privada. Método: Estudo descritivo com coleta de dados em prontuário de 2.670 segurados de um plano de saúde particular vinculados a um programa de promoção e prevenção de saúde. Resultado: Houve melhora do peso em 46,1% dos participantes e do índice de massa corporal (IMC) em 50,3%. A medida da circunferência abdominal melhorou em 41,6%, a glicemia em 56,4% dos idosos e a pressão arterial melhorou em mais de 74% das aferições de pressão arterial. Discussão: Foram obtidos diferentes resultados conforme a condição clínica do indivíduo. Aqueles com doenças respiratórias tiveram piores resultados nas medidas de IMC e circunferência abdominal, resultado da dificuldade na adesão de exercícios físicos. Conclusão: Os resultados obtidos representam a importância de programas como o descrito neste estudo, uma vez que a prevenção e o controle dos fatores de risco apresentam grande eficácia no combate DCNT.

Summary

In Brazil, Noncommunicable Diseases (NCDs) cause about 74% of deaths, depicting a challenge for health efforts. These prevention and health promotion programs began to improve its clients health conditions. Goals: To analyse the impact of prevention and health promotion programs in a group of elders with NCDs from a private insurance company. Method: Descriptive study using medical records data collection 2670 insured of a private health insurance tied to a promotion and health prevention program. Results: There was improvement of the weight in 46.1% and body mass index (BMI) at 50.3%. The measurement of waist circumference improved by 41.6%, the glucose levels in 56.4% of participants and blood pressure improved in 74% of the measurements of blood pressure. Discussion: It was obtained different results according to their clinic condition. Insured with respiratory diseases had worst results in the abdominal circumference and BMI measurements, that may be explained by the difficulty in adherence to physical exercises. Conclusion: The results represent the importance of programs as described in this study, since the prevention and control of risk factors have great effectiveness in combating NCD.

Introdução

As doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) desenvolvem-se ao longo da vida, são desencadeadas por múltiplos fatores e tem longa duração. Entre as principais DCNT de impacto mundial estão as doenças cardiovasculares, diabetes melitus, câncer e doenças respiratórias crônicas. Essas doenças são consideradas multifatoriais por serem desencadeadas por determinantes sociais e condicionantes, e também por fatores de risco individuais como consumo nocivo de álcool, tabagismo, sedentarismo e alimentação não saudável. 1

Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), as DCNT são responsáveis por 63% das mortes no mundo e tratam-se de um grave problema de saúde pública. No Brasil, as DCNT causam aproximadamente 74% das mortes, o que retrata um novo desafio para as gestões de saúde devido ao impacto dessas doenças na qualidade de vida e risco de morte prematura para os afetados e consequências econômicas para a sociedade.1;2

Dentro das DCNT, as doenças cardiovasculares (DCV) demonstraram altas taxas de mortalidade. Segundo dados da OMS, nas últimas décadas as DCV foram responsáveis por 30% das 50 milhões de mortes ocorridas. A identificação dos fatores de risco mais prevalentes para as DCV e o controle destes é de grande importância na redução dessa causa de morte. A OMS estima que ¾ da mortalidade cardiovascular pode ser diminuída apenas com adequação do estilo de vida desses indivíduos.3

Programas de prevenção cardiovascular definidos de acordo com os fatores de risco foram bem conduzidos em vários países a exemplo dos Estados Unidos, Canada, Finlândia, Reino Unido, Austrália e Japão, que conseguiram redução significativa na moralidade por DCV. A partir do perfil epidemiológico, do resultado dessas experiências e da identificação dos fatores de risco, a OMS estabeleceu uma meta de redução de 25% das Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT), incluindo as DCV até o ano de 2025.3

Dentre as DCNT a hipertensão arterial sistêmica (HAS) tem grande relevância. Estudos de prevalência apontam que no Brasil aproximadamente 30 % da população adulta apresenta hipertensão arterial sistêmica. Ao considerar valores de PA ≥ 140/90 mmHg, estudos encontraram acometimento populacional entre 22,3% e 43,9%, (média de 32,5%), com mais de 50% entre 60 e 69 anos e 75% acima de 70 anos. Entre os gêneros, a prevalência é equivalente à de outros países, com 35,8% nos homens e de 30% em mulheres.4

Dentro dos fatores de risco para HAS a obesidade tem impacto direto. Há um maior risco de desenvolvimento de hipertensão a partir de um aumento de 2,4 kg/m² no índice de massa corporal (IMC). O IMC somado a circunferência abdominal (CA) pode ter uma maior correlação com a porcentagem de gordura corporal e de forma combinada levar a uma redução das limitações de cada uma das medidas isoladas.5

Os aumentos da prevalência da obesidade aliada ao envelhecimento populacional colaboram para o aumento do número de indivíduos diabéticos, outra DCNT de grande relevância. Em 2002, havia 173 milhões de diabéticos no mundo, com projeção de chegar a 300 milhões em 2030. Cerca de dois terços desses indivíduos com diabetes mellitus (DM) vivem em países em desenvolvimento, onde a epidemia tem maior intensidade. Em 2010 as taxas de mortalidade por DM (por 100 mil habitantes) no Brasil apresentaram aumento significativo com o progredir da idade, variando de 0,50 para a faixa etária de 0 a 29 anos a 213,4 para a de 60 anos ou mais.6

A prevenção primaria se mostra de grande eficácia no combate do aparecimento das DCNT. Intervenções no estilo de vida da população são capazes de prevenir o aparecimento de doenças, evitando os fatores de risco como sobrepeso, tabagismo e sedentarismo, e retardar a necessidade de tratamento de complicações agudas e crônicas das DCNT.1

Em consonância ao rumo estabelecido pela OMS, de redução das DCNT, programas no Brasil em planos de saúde privados com o objetivo de promover a saúde começaram a ser realizados. Com o aumento da participação da Saúde Suplementar no sistema de saúde brasileiro os programas para promoção da saúde e prevenção de riscos e doenças avançam nas operadoras de planos de saúde.  Com o envelhecimento populacional e a maior ocorrência de doenças crônicas no país cresce a importância do estímulo das companhias a esses programas desenvolvidos para a melhoria da qualidade de vida dos beneficiários.

Analisar o impacto de um programa multiprofissional de promoção à saúde e prevenção de doença em um grupo de idosos portadores de doenças crônicas não transmissíveis de um plano de saúde segurados de um plano de saúde.

Trata-se de um estudo de delineamento descritivo utilizando coleta de dados em prontuário de 2670 idosos vinculados a um plano de saúde e que participam de um programa de prevenção e promoção de saúde.

A empresa responsável pelo programa é uma cooperativa de médicos localizadas do Rio de Janeiro – RJ, e que atende moradores das Cidades do Rio de Janeiro e Niterói. Neste programa são preconizadas visitas mensais domiciliares feitas por membros do corpo de enfermagem e tem o objetivo de avaliar e armazenar em um banco de dados os níveis de pressão arterial sistêmica, glicemia, circunferência abdominal, peso, índice de massa corpórea, entre outros parâmetros que não serão abordados no presente estudo.

O perfil dos assegurados é traçado e em casos da presença de risco ou hábitos nocivos à saúde há o acompanhamento conjunto multiprofissional. No programa, os participantes são ensinados a monitorar os níveis pressóricos e glicemia, e a preencher diários de controle. Não há prazo para alta do programa.

Todos os idosos participantes do programa são assegurados por um plano de saúde que oferece o programa descrito. A entrada e adesão ao programa são espontâneas e não há limite para o tempo de permanência. Foram avaliados 2670 idosos, sendo 816 do sexo masculino (30,6%) e 1854 do sexo feminino (69,4%) e o critério de inclusão foi apenas o de estar ativo e participante do programa desde a data de inclusão.

Foi realizado um levantamento no banco de prontuários eletrônicos para a coleta dos dados e estes foram tratados estatisticamente. Foi utilizado o Código internacional de Doenças (CID) para dividir os pacientes em 3 grupos e analisar as variáveis em cada um destes grupos. O intuito desta análise é verificar se há, em média, diferença das variáveis avaliadas no intervalo de permanência no programa. Ao longo de todo o estudo para a comparação das variáveis quantitativas (pressão arterial sistêmica, glicemia, circunferência abdominal, peso e índice de massa corpórea) entre os dois momentos, o da inclusão e  momento em que foi realizado o estudo (2015), o teste utilizado foi o teste t-Student. Para as variáveis qualitativas (sexo, idade e CID), por se tratar de respostas categóricas, para a comparação foi utilizado o teste Qui-Quadrado.

A análise estatística foi realizada comparando as diversas informações entre grupos: que melhoraram ou não em relação ao peso, IMC, CA, pressão arterial e glicemia. O índice de massa corporal (IMC) pode ser calculado através da formula: IMC = Peso (kg) / (Estatura)2 (m).  Para os adultos as categorias de IMC não são diferenciadas segundo o sexo e abrangem a faixa etária dos 20 aos 59 anos. Há uma classificação de normalidade (IMC: 18,5 a 24,9kg/m²), sobrepeso (IMC: 25,0 a 29,9kg/m²) ou obesidade (IMC ≥ 30kg/m²).5

Segundo a National Cholesterol Education Program (NCEP) a meta para circunferência abdominal é que seja até 102 cm para os homens e até 88 cm para as mulheres13. Para analise da pressão arterial, foram utilizadas as Diretrizes Brasileiras de Hipertensão VI (DBH VI), de acordo com a são considerados portadores de HAS indivíduos com PA igual ou superior a 140 x 90 mm Hg.7

A avaliação dos valores da glicemia permite investigação da diabetes melitus tipo 2, que geralmente ocorre após os 40 anos. Atualmente são utilizados três critérios para o diagnóstico de DM com utilização da glicemia: sintomas de poliúria, polidipsia e perda ponderal acrescidos de glicemia de jejum ≥ 126 mg/dl (7mmol/l).8

Previamente ao inicio do trabalho, os indivíduos foram informados da pesquisa e assinaram Termo de Consentimento Livre e Esclarecido apresentado durante a realização do programa, podendo permitir ou não o uso dos seus prontuários para pesquisas. Todos concordaram em participar, portanto não houve perdas. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa do Centro Universitário São Camilo de São Paulo.

Resultados

Foram avaliados 2.670 participantes, sendo 816 do sexo masculino (30,6%) e 1854 do sexo feminino (69,4%). A idade dos participantes varia entre 60 anos e 104 anos, com média  de 75,3 anos, e o número médio de comorbidades entre esses idosos é 6,6. O tempo médio de participação no programa foi de 4,1 anos.   

Entre as variáveis analisadas, houve melhora do peso em 1.230 participantes (46,1%) e melhora do IMC em 1.343 pacientes (50,3%). A medida da circunferência abdominal melhorou em 1.110 (41,6%) pessoas. Com relação aos exames laboratoriais, 1.505 (56,4%) idosos apresentaram melhora no índice glicêmico. O resultado mais positivo do programa foi com relação à pressão arterial, aproximadamente 1.110 (74%) dos resultados das aferições de pressão arterial sistólica (PAS) e 2.136 (80%) das de pressão arterial diastólica (PAD) dos idosos melhoraram.

Os participantes estavam subdivididos em três grupos de CID: 1.994 pessoas (74,7%) era do grupo do CID I (hipertensão), seguido do CID E com 642 participantes (diabetes melitus - 23,4%), e uma pequena parte do CID J com 50 assegurados (doenças respiratórias- 1,9%). Na análise dos participantes portadores de DM, pode-se observar que indivíduos que melhoraram o IMC apresentaram, em média, maior tempo de permanência. Observou-se também que assegurados que melhoraram a PAD apresentaram, em média, menor tempo de permanência no programa, além disso, houve um maior percentual de participantes com idade acima de 85 anos entre os que não melhoraram a PAD.

Entre os portadores de hipertensão, pode-se observar que ao final da participação no programa, em média, diminuíram os valores de PAS e PAD, mas aumentaram as demais medidas como peso, CA, glicemia e IMC. Os idosos com melhora no PAD apresentaram, em média, menor tempo de permanência.

Ainda entre os idosos portadores de hipertensão, os que melhoraram o IMC foram os que apresentaram, em média, maior número de comorbidades e os assegurados do sexo masculino são a maior porcentagem entre os que não melhoraram o IMC. Houve um maior percentual de indivíduos com idade até 70 anos entre os que não melhoraram o peso e um maior percentual de mulheres entre os que melhoraram a glicemia.

Com relação aos idosos CID J, ao final do estudo, em média, aumentaram o IMC e a CA. Ao contrario do que foi observado nos idosos do CID I, os participantes com doenças respiratórias que não melhoraram o IMC apresentaram, em média, maior número de comorbidades.

Discussão

Entre a população estudada, observou-se um predomínio de participantes do sexo feminino. As mulheres são mais participativas em programas preventivos, uma vez que de maneira geral seriam menos tolerantes ao risco, o que as levaria a procurar mais serviços de prevenção, comportamento inverso ao encontrado para o sexo masculino.9    

O diagnóstico mais frequente entre os incluídos no programa foi a hipertensão arterial em 1.994 idosos (74,7%), isto pode estar relacionado ao fato de que a hipertensão tem elevada frequência populacional e além disso tem uma incidência ainda maior conforme o aumento da idade da população analisada. A hipertensão atinge mais da metade da população idosa e esta doença geralmente está associada à outras comorbidades crônicas como o diabetes mellitus, que foi o segundo diagnóstico mais frequente entre a população estudada.7

O resultado mais significativo do programa foi com relação à melhora dos valores de pressão arterial com redução significativa em ambos os sexos e em todas as faixas etárias analisadas. Entre os indivíduos com hipertensão houve, em média uma redução dos valores de PAS e PAD, no entanto, houve aumento das demais variáveis como peso, CA, glicemia e IMC. Os idosos com melhora no PAD apresentaram, em média, menor tempo de permanência. Inesperadamente, os que melhoraram o IMC foram os que apresentaram, em média, maior número de comorbidades e os assegurados do sexo masculino são a maior porcentagem entre os que não melhoraram o IMC. Houve um maior percentual de idosos com idade até 70 anos entre os que não melhoraram o peso e um maior percentual de mulheres entre os que melhoraram a glicemia.

Um dos principais fatores de risco para mortalidade por doenças cardiovasculares é a hipertensão arterial e, portanto, o controle desta previne complicações graves que levem à mortes prematuras ou incapacitação do idoso acometido.7;10;11

O estudo do índice glicêmico também teve um resultado positivo significante em mais da metade dos participantes, apesar de também ter ocorrido um aumento na média das glicemias. Apesar de a medida da glicemia de jejum não ser a única forma de controle da doença, os valores elevados dessas medidas tem importante relação com o surgimento de complicações como retinopatia diabética, microangiopatias e nefropatia.8;11. A melhora desse fator possivelmente pode ter sido influenciada pela orientação alimentar e atividade física realizados pelos assegurados.

A diabetes é uma doença de difícil controle e que necessita de um acompanhamento multidisciplinar assíduo e depende da disciplina individual, isso explica o fato de que no programa, indivíduos que melhoraram o IMC apresentaram, em média, maior tempo de permanência.  Entre esses mesmos assegurados, os que melhoraram a PAD apresentaram, em média, menor tempo de permanência no programa e houve um maior percentual de idosos com idade acima de 85 anos entre os que não melhoraram a PAD.

Em uma análise dos resultados observa-se que os número de pessoas que apresentou redução do peso foi inferior ao que apresentou redução do IMC. Apesar da piora da média do IMC, o que prova que alguns indivíduos ganharam peso em número absoluto, ainda assim é significante que metade deles tenha apresentado melhora do IMC. A circunferência abdominal diminuiu entre grande parte dos participantes, apesar de também ter ocorrido uma elevação na média desses valores.

A manutenção do peso adequado é fundamental para a prevenção de complicações em portadores de doenças crônicas, uma vez que a obesidade é responsável por aumentar em até 6 vezes a incidência de hipertensão, além de que para um aumento de 10% do peso corporal há uma elevação de 2 mg/dl na glicemia de jejum.10,11,12

Metas antropométricas a serem alcançadas são de índice de massa corporal (IMC) menor que 25 kg/m², de acordo com Organização Mundial da Saúde, e de acordo com a National Cholesterol Education Program (NCEP) - Adult Treatment Panel III (ATPIII) circunferência abdominal menor que 102 cm para os homens e 88 cm para as mulheres. A circunferência abdominal isolada ainda é um forte preditor para o desenvolvimento de diabetes e síndrome metabólica.13  

Os portadores de doenças respiratórias foram os que apresentaram os resultados mais discordantes com a literatura, houve em média, aumento do IMC e da CA. A maior parte dos idosos que não melhoraram o IMC apresentaram, em média, maior número de comorbidades, o que de certa forma pode explicar esses resultados devido às dificuldades  desses participantes em aderir as atividades físicas.

Ressalta-se que esta pesquisa trata de um grupo específico de idosos vinculados a um plano de saúde do Rio de Janeiro, o que restringe a generalização dos seus achados.

Os resultados obtidos representam a importância de programas como o apresentado neste estudo, uma vez que a prevenção primaria de fatores de risco como a obesidade apresenta grande eficácia no combate do aparecimento das doenças crônicas não transmissíveis. A educação alimentar, o hábito de exercitar-se e o conhecimento da doença e como controla-la mostram-se extremamente eficientes para a melhora desses fatores de risco.

De modo geral, os resultados reforçaram a literatura, uma vez que demonstraram que o controle de fatores de risco para doenças crônicas pode colaborar para a prevenção destas. O acompanhamento multiprofissional e a compreensão da doença através do auto monitoramento de PA e Glicemia pode gerar impacto significativo na saúde coletiva.

Há poucos artigos publicados sobre os programas de gerenciamento de doenças crônicas e é preciso que mais estudos sejam realizados para colaborar e reforçar a compreensão do sistema de saúde suplementar brasileiro.

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Autor correspondente

Andressa Lourenço Dias - andressaldias@hotmail.com

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