ARTIGO ORIGINAL

ORIGINAL ARTICLE


Estado nutricional de mulheres adultas e idosas submetidas à quimioterapia antineoplásica

Nutritional status of adult and elderly women submitted to cancer chemotherapy

  • Recebido: 12 de Dezembro de 2017
  • Aprovado: 09 de Fevereiro de 2018
  • Publicado: 23 de Agosto de 2018
  • Atualidades Médicas - Volume 1 - Edição nº 3 - Ano 2017 - Setembro, Outubro
  • Páginas: 94-100
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Resumo

Objetivo: Avaliar o estado nutricional de mulheres submetidas à quimioterapia (QT) antineoplásica através de indicadores objetivos e subjetivos. Métodos: Estudo do tipo série de casos, realizado no Hospital das Clínicas (HC/UFPE) e no Hospital de Câncer de Pernambuco (HCP), onde foram avaliadas 67 pacientes ambulatoriais, entre abril e setembro de 2009. Os indicadores utilizados foram: avaliação subjetiva global produzida pelo paciente (ASG-PPP), índice de massa corpórea (IMC), prega cutânea tricipital (PCT), circunferência do braço (CB), circunferência muscular do braço (CMB) e percentual de perda de peso (% PP). Na análise estatística foi utilizado o teste t-Student, Exato de Fisher e Qui-quadrado de Pearson; o nível de significância para os testes foi de 5%. Resultados: a amostra foi constituída por mulheres adultas (69%) e idosas (31%); a idade foi de 52,7±13,3 anos, variando de 27 a 86 anos. O câncer de mama foi o mais frequente, tanto em adultas (45,6%) quanto nas idosas (28,6%). Destacou-se que 29,85% da amostra apresentaram ganho de peso médio de 2,56 Kg/mês, após tratamento quimioterápico. Houve maior prevalência de desnutrição nas pacientes com neoplasia de pulmão e de intestino. Quanto aos indicadores, IMC detectou 14,9% de desnutridas, enquanto ASG-PPP encontrou 71,6% de desnutrição. Todas as pacientes com câncer gástrico, 75% de intestino e 62,5%de pulmão apresentaram perda de peso significativa.Conclusões: A frequência de desnutrição foi elevada; a perda ponderal significativa foi acentuada nas pacientes acometidas por neoplasia gástrica. A ASG-PPP evidenciou maior prevalência de desnutridas, seguido pelo %PP.

Summary

Objective: Assess the nutritional status of women submitted to chemotherapy through an analysis of objective and subjective indicators. Methods: A case-series study was carried out, involving 67 patients in treatment in the chemotherapy sector of a university hospital and cancer hospital (Pernambuco, Brazil), between April and September 2009. The variables were age, weight, percentage of weight loss (WL%), body mass index (BMI), triceps skin fold (TSF), arm circumference (AC), arm muscle circumference (AMC), patient-generated subjective global assessment (PGSGA) and tumor site. The Student’s t-test, Fisher’s exact test and Pearson’s chi-square test were used for the statistical analysis (level of significance: p=0.05). Results: The sample was composed of adults (69%) and elderly patients (31%) (mean age: 52.7±13.3 years, ranging from 27 to 86 years). The breast was the tumor site in 45.6% of adults and 28.6% of elderly patients (p=0.303). Regarding the indicators, a more accentuated prevalence of malnutrition was found in patients with intestinal cancer; the BMI detected a 14.9% frequency of malnutrition, whereas the PGSGA encountered 71.6%.; WL% was significant in 100% of patients with gastric cancer, 75% with intestinal cancer and 62.5% with lung cancer. Conclusions: The frequency of malnutrition was high in the study group, and a significant weight loss more pronounced in those affected by gastric cancer; the ASG-PPP was the method that showed a higher prevalence of malnutrition, followed by % PP.

Unitermos/Uniterms

  • Quimioterapia
  • Mulheres
  • Avaliação nutricional
  • Desnutrição
  • Chemotherapy
  • Malnutrition
  • Nutritional Assessment
  • Women

Introdução

O câncer é definido como uma enfermidade multicausal crônica, caracterizada pelo crescimento descontrolado das células1. No Brasil, é reconhecido como um problema de saúde pública, sendo considerado como a segunda causa de morte e vem apresentando um aumento significativo na sua incidência nas últimas décadas2.

As manifestações clínicas do câncer dependem do tipo, da localização e do estadiamento do tumor. Os sinais e sintomas mais comuns são: perda ponderal progressiva, anemia, anorexia, dor, náuseas, vômitos e fadiga, aumentando a morbimortalidade e prejudicando a qualidade de vida3.

Segundo Capra (2001) 4, até 20% dos pacientes com câncer morre em consequência da desnutrição, sendo o diagnóstico secundário mais comum nesses indivíduos5. Bozzetti (2009) 6 afirma que a perda de peso e o aumento do risco nutricional (RN) são frequentes nos pacientes oncológicos, principalmente em certos tipos de câncer. Geralmente, o maior risco nutricional acomete portadores de tumores sólidos e está associado, ainda, ao tratamento antineoplásico7.

A radioterapia atinge células tumorais e sadias; as consequências do tratamento podem contribuir para a diminuição da aceitação alimentar4. Os medicamentos utilizados no tratamento quimioterápico podem afetar indiretamente a ingestão alimentar e a absorção, e provocar desconfortos no sistema digestório, como: dor abdominal, diarréia, estomatite, mucosite e aversão alimentar4.

Os objetivos da terapia nutricional (TN) de pacientes com câncer são a prevenção ou correção das deficiências nutricionais e a minimização da perda de peso8. A avaliação nutricional constitui o primeiro passo para a identificação e tratamento do paciente com câncer8. Em função disso, têm-se usado vários métodos associados, tais como: antropometria, dados bioquímicos, avaliação clínica, avaliação subjetiva, inquérito alimentar e bioimpedância elétrica9.

Sabe-se que a Avaliação Subjetiva Global Produzida Pelo Paciente (ASG-PPP), protocolo modidicado por Ottery (1996)10, é um método válido, sensível e específico de avaliação do paciente com câncer11.

Considerando-se as implicações do câncer e do tratamento quimioterápico sobre o estado nutricional do paciente oncológico, justifica-se este estudo, que teve por objetivo avaliar o estado nutricional de mulheres adultas e idosas em quimioterapia antineoplásica, e identificar qual o indicador nutricional que melhor detectou a desnutrição no grupo em estudo.

Material e método

Trata-se de um estudo do tipo série de casos, realizado no setor de quimioterapia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco (HC/UFPE) e do Hospital de Câncer de Pernambuco (HCP). Participaram do estudo os pacientes acompanhados nos respectivos locais, no período de abril a setembro de 2009.

Foram incluídas pacientes do sexo feminino, com diagnóstico de doença neoplásica, em qualquer período de atividade da moléstia, todas no 1° ciclo do tratamento quimioterápico e com idade acima de 20 anos, orientadas ou acompanhadas de seus cuidadores. Foram excluídas da pesquisa as pacientes que não deambulavam, apresentavam edema ou ascite grave e que não sabiam informar os dados contidos na ASG-PPP. As pacientes com idade maior ou igual a 60 anos de idade foram classificadas idosas.

A amostra foi composta por todas as pacientes que se enquadraram nos critérios de elegibilidade acima citados, totalizando 67 pacientes. Analisaram-se as seguintes variáveis: idade, tipo e localização do tumor, presença de metástase, peso habitual, peso atual, percentual de perda de peso (%PP), índice de massa corporal (IMC), prega cutânea tricipital (PCT), circunferência do braço (CB), circunferência muscular do braço (CMB) e ASG-PPP.

Para medir o peso (P) e a estatura (A) utilizou-se uma balança eletrônica, da marca Filizola, com capacidade 150 kg e um antropômetro fixo à balança. Todas as pacientes foram pesadas sem sapatos e com roupas leves. O IMC foi calculado por meio da fórmula: IMC = P/ (A²), sendo “P” em kilogramas (Kg) e “A” em metros (m). A classificação do IMC se deu de acordo com os pontos de corte recomendados pela Organização Mundial de Saúde (1997)12 para adultos; e de acordo com Lipschitz (1994)13, para idosos.

O % PP foi calculado através da seguinte fórmula: (peso usual – peso atual) x 100/peso usual; os resultados do %PP foram categorizados de acordo com Blackburn & Bristian (1977)14. A CB e a PCT foram tomadas através de uma fita métrica Sanny® de fibra de vidro não distensível, em centímetros, com precisão de milímetros, e de um plicômetro da marca Cescorf, respectivamente. A PCT foi realizada em três aferições, a medida final foi obtida através da média aritmética das três, segundo Lohman et al. (1991)15. A CMB foi obtida a partir dos valores da CB e da PCT, por meio da equação: CMB x 100/CMB percentil 50, (Blakcburn & Thornton, 1979)16. As medidas de CB, PCT e CMB foram classificadas, através do percentual de adequação, pelos critérios de Blakcburn & Thornton (1979)16. Todas as medições descritas foram realizadas exclusivamente pelo próprio pesquisador, a fim de minimizar erros.

Durante a consulta foi aplicada também uma avaliação subjetiva: a ASG-PPP, segundo Ottery (1996) 10, o método consta de um exame físico e de um questionário dividido em duas partes: a primeira, auto-aplicada, com questões sobre perda de peso, ingestão alimentar, capacidade funcional e sintomas relacionados ao câncer; e a segunda, realizada pelo nutricionista. O escore é baseado na combinação de índices de prognósticos conhecidos (perda de peso e capacidade funcional), aspectos clínicos da ingestão alimentar e impedimento de uma alimentação adequada. Os pacientes foram classificados em três categorias, de acordo com a ASG-PPP: A (bem nutrido), B (risco nutricional/desnutrido moderado) ou C (desnutrido grave).

Este estudo teve aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa em Seres Humanos do Centro de Ciências da Saúde da UFPE (SISNEP: 240132) e da Sociedade Pernambucana de Combate ao Câncer / Hospital de Câncer de Pernambuco (protocolo: 44/2009). Todos os pacientes assinaram o termo de Consentimento livre e esclarecido.

A digitação dos dados foi realizada na planilha EXCEL e as análises estatísticas os cálculos estatísticos foram realizados através do programa SPSS (Statistical Package for the Social Sciences), na versão 15.0. Os resultados da pesquisa são apresentados na forma de frequência absoluta e percentuais, média e desvio padrão. Para comparação entre os grupos etários: adultos e idosos foram utilizados os testes estatísticos: t-Student com variâncias iguais; Qui-quadrado de Pearson ou Exato de Fisher quando as condições para utilização do teste Qui-quadrado não foram verificadas; e o teste Qui-quadrado de homogeneidade (técnicas de estatística inferencial). Ressalta-se que a verificação da hipótese de igualdade de variâncias foi realizada através do teste F de Levene. A margem de erro utilizada na decisão dos testes estatísticos foi 5,0%.

Resultados

Fizeram parte do estudo 67 pacientes, do sexo feminino, sendo 46 adultas (69%) e 21 idosas (31%), com idade média de 52,7 ± 13,3 anos; variando de 27 a 86 anos.

Em relação à distribuição dos tipos de câncer, pode-se observar que 80,6% da amostra apresentavam carcinoma, seguido por linfoma (8,9%), sarcoma (4,5%), melanoma maligno (3%), mieloma múltiplo (1,5%) e leucemia (1,5%).

Quanto à localização da neoplasia, o câncer de mama foi o mais frequente nas duas faixas etárias, acometendo 45,6% das adultas e 28,6% das idosas; estando os demais tipos tumores localizados no intestino (cólon/reto), pulmão, sistema linfático, medula óssea, ovário, útero, pele, osso, estômago e rinofaringe, no entanto, sem evidenciar diferença significativa (p=0,303) entre os grupos estudados (TABELA 1).

TABELA 1 - Distribuição de mulheres em QT antineoplásica, segundo a idade e o local do tumor. Recife - PE, 2009.

Local do tumor

Adultas

n (%)

Idosas

n (%)

P

Mama

21 (45,6)

6 (28,6)

p(1) = 0,303

Intestino

5 (10,8)

3 (14,2)

Pulmão

3 (10,9)

5 (14,3)

Sistema linfático

4 (8,6)

2 (9,5)

Outros locais

13 (28,3)

5 (23,8)

TOTAL

46 (100,0)

21 (100,0)

(1): teste Exato de Fisher

As médias e o desvio-padrão dos indicadores peso, %PP e IMC, mostraram semelhança entre os grupos etários, sem diferença significativa (TABELA 2). Verificou-se também que 20 mulheres (29,8%) obtiveram ganho de peso médio de 2,56 Kg/mês, após o início do 1° ciclo da quimioterapia; dentre estas, 13 (65%) apresentavam neoplasia de mama.

TABELA 2 - Medidas antropométricas de mulheres em QT antineoplásica, segundo o grupo etário. Recife - PE, 2009.

Variáveis

Adultas (46)

Média ± DP

Idosas (21)

Média ± DP

P

Peso atual (Kg)

57,87 ± 12,45

58,68 ± 12,92

P(1) = 0,808

Peso habitual (Kg)

61,31 ± 10,60

66,43 ± 12,42

P(1) = 0,087

%PP

9,37 ± 9,39

12,41 ± 11,48

P(1) = 0,257

IMC (Kg/m²)

23,72 ± 4,73

24,77 ± 4,81

P(1) = 0,405

(*): Diferença significativa a 5,0%.

(1): teste t-Student com variâncias iguais.

Considerando o diagnóstico nutricional pelo IMC, observou-se nas mulheres adultas 13% de desnutrição, 54,3% eutrofia, 21,7% sobrepeso e 10,9% obesidade; enquanto nas idosas, 19% estavam desnutridas, 47,6% eutróficas e 33,3% com excesso de peso.

Em ambos os grupos etários, a ASG-PPP foi o método que detectou maior prevalência de desnutrição (71,6%), enquanto o IMC foi o indicador antropométrico que mostrou a menor prevalência (14,9%), sem diferença estatística significativa entre os grupos (TABELA 3). Em relação à avaliação nutricional pela ASG-PPP, foram detectados na amostra os seguintes estados nutricionais: eutrofia (28,4%), risco nutricional ou desnutrição leve a moderada (44,8%) e desnutrição grave (26,9%); sem diferença significativa entre os grupos etários (p=0,137).

TABELA 3 - Prevalência de desnutrição de mulheres em QT antineoplásica, segundo diferentes indicadores. Recife - PE, 2009.

Indicadores

Adultos: (46)
n (%)

Idosos (21)
n (%)

Total (67)
n (%)

P

IMC

6 (13,0) (a)

4 (19,0) (a)

10 (14,9) (a)

p(1) = 0,713

ASG-PPP

30 (65,2) (b)

18 (85,7) (b)

48 (71,6) (b)

p(2) = 0,084

PCT adeq (%)

25 (54,3) (b)

13 (61,9) (b)

38 (56,7) (c)

p(2) = 0,562

CB adeq (%)

24 (52,2) (b)

12 (57,1) (b)

36 (53,7) (c)

p(2) = 0,705

CMB adeq (%)

23 (50,0) (b)

7 (33,3) (a)

30 (44,8) (c)

p(2) = 0,203

%P/P

27 (58,6) (b)

12 (57,1) (b)

39 (58,2) (c)

p(2) = 0,905

TOTAL

46 (100)

21 (100)

67 (100)

(1): teste Exato de Fisher.

(2): teste Qui-quadrado de Pearson.

(3): teste de McNemar; letras distintas (a, b, c) indicam diferença significativa entre indicadores.

Quanto ao % PP, 30 pacientes (44,7%) apresentaram PP > 10%, e o local do tumor que apresentou maior relação com a perda de peso foi estômago (100%), intestino (75%) e pulmão (62,5%).

Ao considerar a distribuição dos pacientes segundo a ocorrência de metástase, foi detectado que 65,7% da amostra não apresentavam metástase, ou seja, a maioria estava em tratamento quimioterápico curativo, com diferença significativa entre os grupos com e sem metástase, (p=0,010). Além disso, observou-se que dentre as mulheres que apresentaram metástase, (82,6%) estavam desnutridas em relação ao indicador (%PP).

A associação entre a localização do tumor com os indicadores antropométricos e a ASG-PPP (TABELA 4) mostrou que a desnutrição foi mais prevalente nos pacientes acometidos por neoplasia de intestino e de pulmão, com diferença significativa para os valores de IMC, PCT e ASG-PPP.

TABELA 4 - Associação entre a localização da neoplasia e a prevalência de desnutrição em mulheres, em QT antineoplásica, segundo diferentes indicadores. Recife - PE, 2009.

Desnutrição segundo as variáveis abaixo

Local TU

IMC
n (%)

PCT
n (%)

CB
n (%)

CMB
n (%)

ASG-PPP
n (%)

Mama (27)

1 (3,7)

10 (37,0%)

11 (40,7)

11 (40,7)

13 (48,1)

Instestino (8)

2 (25,0)

8 (100,0)

7 (87,5)

6 (75,0)

8 (100,0)

Pulmão (8)

3 (37,5)

6 (75,0)

5 (62,5)

4 (50,0)

8 (100,0)

Sistema linfático (6)

- (-)

3 (50,0)

2 (33,3)

2 (33,3)

4 (66,7)

Outros locais (18)

4 (22,2)

11 (61,1)

11 (61,1)

7 (38,9)

15 (83,3)

Valor d p

P(1) = 0,049*

p(1) = 0,013*

p(1) = 0,134

p(1) = 0,467

p(1) = 0,004*

(*): Diferença significativa a 5,0%.

(1): teste Exato de Fisher.

Discussão

Sabe-se que o paciente com câncer está propício à desnutrição e, por este motivo, necessita de um acompanhamento nutricional, que tem como primeiro passo o diagnóstico do estado nutricional, objetivo principal desta pesquisa.

No presente estudo, o câncer de mama foi o mais prevalente, tanto em adultas como em idosas, chegando a atingir 40,2% dos indivíduos; enquanto Cavalini et al. (2012)17, avaliando a base de dados do Registro Hospitalar de Câncer segundo faixa etária, sexo, localização do tumor e mortalidade intra-hospitalar, detectaram o câncer de mama em 37,8% dos avaliados, destacando que 55,3% da sua amostra foi do sexo feminino.

O risco de morte por câncer aumenta gradativamente a partir da faixa etária dos 50 - 59 anos, atingindo 71% na faixa dos 70 - 79 anos18, neste sentido consideram-se importantes os resultados obtidos neste trabalho, onde 31% da amostra foram compostas por mulheres idosas, configurando, assim, a prevalência dessa faixa etária na pesquisa.

Quanto aos dados do IMC, pode-se observar que apenas 14,9% da amostra apresentou desnutrição, onde 54,3% das mulheres adultas e 47,6% das idosas apresentavam eutrofia, concordando com outros autores que estudaram pacientes oncológicos ambulatoriais; Gervaerd et al. (2008)19 detectaram 60% de eutrofia e Candela et al. (2008)20, na Espanha, verificaram apenas 7% de desnutrição. Além disso, Brito et al (2012) 21, em 101 pacientes analisados, de ambos os sexos, detectaram desnutrição, segundo o IMC, em 21,8% dos pacientes.

Outro achado importante que deve ser avaliado é a questão da proximidade dos resultados encontrados na análise da desnutrição por meio da ASG-PPP, em comparação com outros estudos já realizados. Constatou-se que 71,6% dos avaliados apresentavam algum grau de desnutrição, variando do risco nutricional à desnutrição grave, percentual similar ao encontrado no estudo do Inquérito Brasileiro de Avaliação Nutricional (Ibranutri) (2001)22, que classificou como desnutridos 66,3% dos pacientes com câncer hospitalizados. Quanto à classificação da ASG-PPP, 28,4% da amostra estava eutrófica, 44,8% com risco nutricional à desnutrição moderada e 26,9% desnutrida grave, resultados semelhantes aos relatados por Read et al. (2005)23, na Austrália, que encontraram 35%, 55% e 10%, respectivamente.

Analisando a perda de peso recente através da ASG-PPP, Brito et al. (2012) inferiram que 10,9% dos pacientes haviam perdido 10% ou mais do seu peso recentemente e que sintomas relacionados à doença e/ou ao tratamento fizeram com que 42,6% dos indivíduos fossem incluídos na classe de desnutrição leve/moderada e 15,8% na faixa de desnutrição grave.

Outro parâmetro importante a ser analisado é a PCT, que demonstrou ser um bom detector de desnutrição, por encontrar mais de 50% do total da amostra; dados ainda mais superiores foram encontrados no estudo de Brito et al (2012), onde a avaliação da PCT também revelou desnutrição para a maioria dos indivíduos, isto é, 72,3% dos pacientes atendidos na CAPOS, instituição filantrópica baiana que hospeda pacientes com câncer.

Quanto ao grau de desnutrição diagnosticado pelo %PP, esta pesquisa revelou 58,2% de pacientes em risco nutricional, evidenciando maior percentual comparando-se aos resultados de Nourissat et al. (2007)24 que encontraram risco nutricional em 30,2% dos 477 pacientes oncológicos (de ambos os sexos), na França.

Ainda em relação ao %PP, observou-se que 30 pacientes (44%) apresentaram perda de peso grave (PP) > 10%, 14 indicando uma elevada prevalência de perda de peso, concordando com Boseaus et al. (2002)25, que encontraram %PP > 10% em 43% de sua amostra, composta por 297 pacientes com diagnóstico de tumor maligno. De acordo com a Sociedade Americana de Nutrição Enteral e Parenteral (ASPEN) 26, é recomendável o uso da terapia nutricional se houver %PP > 10%.

Sabe-se que o ganho de peso não é esperado em oncologia, porém, neste estudo houve ganho ponderal em 29,85% da amostra após o início da QT, e dentre estas, 65% tinham neoplasia de mama, corroborando com os relatos de Costa et al. (2002)27, que estudaram mulheres acometidas de câncer de mama, em tratamento quimioterápico. Este ganho de peso poderia ser justificado por: menor disposição física, o que levaria ao sedentarismo; retenção de líquidos e/ou aumento do apetite, devido ao uso de alguns medicamentos26.

Segundo Whitman (2000)28, pacientes oncológicos com perda ponderal > 10% possuem menor sobrevida que pessoas com o mesmo tipo e estádio da doença que se mantém eutróficos. De acordo com WAITZBERG et al. (2011) 29, cerca de 50% de todos os pacientes com câncer apresentam perda de peso corpóreo, porém, a síndrome da caquexia não está presente em todos os tipos de tumores malignos.

A prevalência de perda de peso grave encontrada neste trabalho (44,7%) corrobora com os achados de um estudo multicêntrico, nos Estados Unidos, realizado com mais de 3 mil pacientes em QT, que detectou perda ponderal significativa em mais de 50% da amostra, sendo a maior freqüência e gravidade em portadores de câncer gastrintestinal, enquanto a perda de peso foi identificada em 60% dos pacientes com câncer de pulmão 29, assemelhando-se com o presente estudo.

Estudos mostram que a frequência de perda de peso e desnutrição varia entre 31% a 87%, de acordo com a localização e estádio do tumor 30. Quanto à associação entre a localização da neoplasia e o estado nutricional, verificou-se que a desnutrição foi mais prevalente, durante a QT, em pacientes acometidos por tumores de pulmão ou de intestino.

Pacientes com metástase apresentam menor sobrevida que pacientes com a doença limitada, e são mais suscetíveis a desenvolver a síndrome carcinoide, sintomas mediados por hormônios como rubor, diarreia e broncoconstricção31. O total de pacientes com metástase (34,3%) e sem metástase (65,7%) na amostra indica que a maioria dos indivíduos estava em tratamento quimioterápico adjuvante, com possibilidade de cura, fato este que poderia influenciar positivamente no estado nutricional.

Como limitação do estudo, ressalta-se o pequeno número de participantes na amostra (67), devido à baixa adesão das candidatas. Logo, não se pode inferir qual o melhor indicador de desnutrição na população em estudo.

Conclusões

O grupo em estudo apresentou elevada frequência de desnutrição, predominante nas neoplasias de pulmão e intestino. A perda ponderal significativa foi mais acentuada nas mulheres com câncer gástrico; dentre os indicadores estudados, a ASG-PPP evidenciou maior prevalência de mulheres desnutridas, seguido pelo %PP.

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Autor correspondente

Marcela de Albuquerque Melo - marcela2803@hotmail.com

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