Silas Ramos Furquim 1, Thiago Luis Scudeler 2

1 - Especialista em Clínica Médica pelo HCFMUSP; Mestre em Ciências da Saúde pela Universidade São Francisco.
2 - Doutor em Cardiologia pelo InCor HCFMUSP; Médico assistente do Departamento de Emergência do InCor HCFMUSP

Recebido para publicação em 23 de Março de 2018
Aceito em 14 de Maio de 2018

Atualidades Médicas - Volume 2 - Edição 1 - Ano 2018 - Janeiro, Fevereiro

Páginas: 29-39

DOI:

Unitermos: Dor torácica, Dor torácica não cardíaca, Angina estável, Dor músculoesquelética

Uniterms: Chest pain, Non-cardiac chest pain, Stable angina, Musculoskeletal pain

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Resumo

Dor torácica é uma importante e frequente queixa na prática médica, tendo sua conduta bem estabelecida no ambiente de urgência e emergência. No entanto, em pacientes ambulatoriais sua incidência e etiologia são diferentes, impondo ao médico o desafio da correta investigação, diagnóstico e tratamento. A presente revisão tem como finalidade abordar as principais causas de dor torácica em pacientes ambulatoriais e propor um racional para sua investigação e manejo.

Summary

Chest pain is an important and frequent complaint in medical practice, and its management is well established in the emergency department. However, the prevalence and etiology of chest pain in the outpatient setting are different; it imposes on the doctor the challenge of correct investigation, diagnosis and treatment. The present review aims to approach the main causes of chest pain in the outpatient setting and to propose a rationale for their investigation and management.

Introdução

Dor torácica é uma queixa frequente nos consultórios médicos e compreende desde condições ameaçadoras à vida a causas relativamente benignas. É definida como dor ou desconforto com suas diversas características (aperto, opressão, queimação) na região anterior do tórax que, devido à possibilidade de referência da dor, é comumente localizada entre o mento e a cicatriz umbilical1. Sua epidemiologia difere muito entre o setor de emergência e o ambulatório; neste, as principais causas de dor torácica são musculoesqueléticas (36-47% dos pacientes) e gastrointestinais (10-20%), seguidas de angina estável (10%), afecções respiratórias (5%) e isquemia aguda do miocárdio (2-4%)2-4. O vasto repertório clínico da dor torácica impõe-se ao médico como um constante desafio diagnóstico, sendo prioritária a rápida identificação de causas ameaçadoras à vida, mas também de causas não isquêmicas e diagnósticos diferenciais (Tabela 1)2-4.

Tabela 1 - Causas não isquêmicas de dor torácica
Cardiovascular não isquêmica Pulmonar Gastrointestinal
Dissecção de aorta* Pleurite Causas biliares
Miocardite Pneumonia Colangite
Pericardite Embolia Pulmonar* Colecistite
Estenose Aórtica Pneumotórax hipertensivo* Coledocolitíase
Miocardiopatia Hipertrófica   Cólica biliar
Hipertensão Arterial Sistêmica   Causas esofágicas
Parede torácica Psicogênica Esofagite
Discopatia cervical Depressão Espasmo
Costocondrite Transtornos somatoformes Refluxo
Fibrosite Ansiedade Ruptura*
Herpes zoster Transtorno do pânico Pancreatite
Dor neuropática   Doença ulcerosa péptica
Fratura de costela   Não perfurativa
Artrite esternoclavicular   Perfurativa*

* causas ameaçadoras à vida

A maioria de suas causas é elucidada com uma boa anamnese, exame físico e exames complementares, quando bem indicados5. Durante a história clínica é importante caracterizar a qualidade da dor, localização, irradiação, duração, sintomas associados, fatores desencadeantes e de melhora1,2. O exame físico pode direcionar para causas específicas como presença de B3 e sopros em etiologias cardíacas, dor reprodutível a palpação em causas musculoesqueléticas e diminuição de murmúrio vesicular ou roncos à ausculta em etiologias pulmonares. Os exames complementares devem ser dirigidos para as principais suspeitas clínicas após anamnese e exame físico (fluxograma 1)2,5.

Fluxograma 1: Avaliação da dor torácica no ambulatório.

Causas

CAUSAS CARDÍACAS

INSUFICIÊNCIA CORONARIANA – ANGINA ESTÁVEL

Angina pectoris é um sintoma comum da doença arterial coronariana (DAC), sendo em metade dos casos, sua manifestação inicial. Apresenta prevalência de 12 a 14% nos homens e 10 a 12% nas mulheres com idades entre 65 a 84 anos. Nos Estados Unidos, estima-se que 15,5 milhões de pessoas tenham DAC e mais de 7 milhões tenham angina 1.

Angina é tradicionalmente definida como dor ou desconforto (aperto) subesternal ou no peito, por pelo menos 10 minutos, provocado pelo exercício físico ou estresse emocional e com melhora ao repouso ou com o uso de nitroglicerina. Na avaliação inicial é importante procurar por características que indiquem um quadro de angina instável ou síndrome coronariana aguda, tais como duração maior que 20 minutos ou ausência de melhora ao repouso. Neste caso, uma conduta de emergência é mandatória1,6. Abaixo listamos as variáveis que devem ser analisadas para caracterização de uma dor anginosa. A tabela 2 mostra a classificação da dor torácica com base na presença ou não das características abaixo mencionadas.

Tabela 2 - Classificação da dor torácica

Angina típica Desconforto ou dor retroesternal Desencadeada pelo exercício ou estresse emocional Aliviada com o repouso ou uso de nitroglicerina
Angina atípica Presença de dois dos fatores acima
Dor não cardíaca Presença de um ou nenhum dos fatores acima

Local: retroesternal ou subesternal, mal localizado. Geralmente quando o paciente consegue apontar o local da dor com a ponta de um dedo (<3 cm), não se trata de angina. A dor reproduzida à palpação sugere dor osteomuscular, mas pacientes com angina podem ter dor reproduzida à palpação. A dor abaixo do mamilo esquerdo, com irradiação para a região torácica inferior a direita, sugere distensão gástrica ou costocondrite.

Características: Geralmente o paciente não refere dor, mas desconforto com as seguintes características: sensação de pressão, peso, aperto, opressão, estrangulamento, constrição, explosão, queimação, faixa que aperta o peito, pisada sobre o peito. Paciente pode fechar o punho sobre o peito: sinal de Levine é indicativo de dor isquêmica. A dor no infarto do miocárdio não é diferente da angina, é mais intensa e prolongada, geralmente descrita como dor e não somente desconforto.

Irradiação: pescoço, mandíbula, braço esquerdo (face interna/ulnar) – sensação dolorida de peso, epigástrio, dorso. A irradiação para pescoço ou mandíbula é característica de isquemia, irradiação para o braço esquerdo pode ocorrer na pericardite. A irradiação para o dorso pode ocorrer na dissecção de aorta. Raramente angina e equivalentes se localizam acima da mandíbula ou abaixo do umbigo. A irradiação para ambos os braços é mais específica para isquemia.

Sintomas associados: náuseas, vômitos, sudorese profusa, palidez cutânea, síncope.

Precipitantes: esforço, emoção, refeição copiosa, frio. A intensidade do esforço necessária para precipitar a angina pode ser variável de um dia para outro e ao longo do mesmo dia, mas os precipitantes são constantes. Geralmente, o limiar para desenvolver angina é menor de manhã. Angina por espasmo pode não ter relação com esforço ou precipitantes

Fatores de Melhora: repouso ou nitrato via sublingual.

Fatores de piora: estresse físico ou emocional.

Duração: em geral, dois a dez minutos. Duração acima de 20 minutos é indicativo de quadro instável - geralmente dor prolongada, intensa, fadiga associada. A dor com duração de segundos, aguda ou em pontada, com duração de menos de 15 segundos geralmente exclui angina e sugere dor osteomuscular. Duração acima de 30 minutos sugere uma angina instável ou dor de causa não isquêmica.

Equivalente Anginoso: dispneia, dor epigástrica, com os mesmos precipitantes da angina: esforço, emoção, refeição, frio. Quando a dispneia é um sintoma de equivalente isquêmico, o paciente pode descrever o local da dispneia como o centro do tórax. Em alguns momentos a dispneia estará associada a dor torácica.

No entanto, a manifestação da insuficiência coronariana pode não conter todas essas características e apresentar-se com sintomas não anginosos como dispneia, cansaço ou com sintomas de dor atípica, como dor mandibular. Estas apresentações são mais comuns em mulheres, idosos e diabéticos1,6.

A principal causa de insuficiência coronariana é a redução do fluxo coronário em consequência de um obstáculo fixo causado por uma placa aterosclerótica nos vasos de resistência. Uma redução de 50% na área do lúmen vascular associada a um aumento importante do consumo de oxigênio já é suficiente para provocar isquemia miocárdica, que aparecerá para menores esforços quanto maior for a redução do lúmen vascular. Outras causas de insuficiência coronariana estão descritas na Tabela 3.

Tabela 3 - Causas de insuficiência coronariana

Obstrutiva Não Obstrutiva
Aterosclerose coronária Anomalias congênitas das artérias coronárias (artéria única; origem anômala; fístulas)
Embolia coronária (trombo; tumor; vegetação) Espasmo coronário; Ponte miocárdica
Dissecção espontânea de artéria coronária (dissecção da aorta) Hipertrofia ventricular esquerda
Arterites (lúpus eritematoso sistêmico; poliarterite nodosa; doença de takayasu) Estenose Aórtica
Proliferação da íntima (terapia de radiação) Tireotoxicose
Trombose sem placa adjacente (hipercoagubilidade; policitemia) Doença pequenos vasos (cardiopatia hipertrófica; diabetes mellitus)
  Tóxicos (cocaína; anfetaminas)
Síndrome X

Uma vez caracterizada a angina, é importante graduar sua intensidade. Para isso, a Sociedade Cardiovascular Canadense elaborou uma classificação que leva em consideração o esforço necessário para desencadear a angina e a limitação gerada, representada na Tabela 47.

Tabela 4 - Graduação da angina, segundo a Sociedade Cardiovascular Canadense
Classe I Angina ao esforço físico intenso e prolongado. Sem limitação a atividade física habitual.
Classe II Angina aos moderados esforços, como andar rápido, caminhar em aclives, caminhar ou subir escadas após as refeições, ou no frio, ou sob estresse emocional. Angina ao caminhar dois quarteirões planos ou subir dois lances de escadas em condições normais. Limitação leve das atividades diárias.
Classe III Angina aos pequenos esforços, como andar um quarteirão plano ou subir um lance de escada. Limitação acentuada das atividades diárias.
Classe IV Limitação para atividade física habitual. Pode haver sintomas em repouso.

Investigação

O primeiro passo na avaliação da angina estável é ponderar a probabilidade de DAC clinicamente significativa, com base nos fatores de risco como idade, sexo, tabagismo, diabetes mellitus e dislipidemia1,6. Para isso, podem ser usadas escalas como a de risco global e Framingham8-10. Uma vez identificada e caracterizada a angina, avaliados os fatores de risco e risco cardiovascular, o próximo passo é a decisão do melhor exame complementar, que além de confirmar a presença de DAC, pode dar informações prognósticas1,6. Os exames podem ser não invasivos ou invasivos, cada um com suas indicações, vantagens e desvantagens descritas a seguir:

Eletrocardiograma (ECG): em geral é o exame inicial, capaz de trazer informações importantes como presença de áreas eletricamente inativas ou alterações de repolarização ventricular, sugerindo isquemia miocárdica. No entanto, a presença de alterações não implica obrigatoriamente na presença de DAC, podendo estar associadas a diversas situações como sobrecarga ventricular esquerda, distúrbios hidroeletrolíticos, miocardiopatia dilatada. Por outro lado, a ausência de alterações não exclui o diagnóstico, o que limita sua utilidade na avaliação da DAC6. Na angina estável, o eletrocardiograma é normal em 60% dos casos.

Radiografia de tórax: primeira modalidade de exame de imagem a ser solicitado, visando avaliar a presença de diagnósticos diferenciais como fraturas de costelas, pneumotórax, infecções pulmonares, sinais sugestivos de insuficiência cardíaca congestiva (ICC), aneurisma ou dissecção de aorta 6.

Teste Ergométrico (TE): exame útil para investigação da DAC, pela facilidade de realização e por trazer informações diagnósticas e prognósticas, com razoável sensibilidade (45-50%) e especificidade (85-90%). Apresenta como inconvenientes a impossibilidade de realização em pacientes com ECG de base alterado e não tolerantes ao esforço, além de não mostrar a extensão da lesão obstrutiva. Segundo a Diretriz Brasileira de Cardiologia está também indicado em pacientes assintomáticos com 2 ou mais fatores de risco para avaliar a presença de DAC (grau de recomendação IIa, nível de evidência B)1,6.

Ecocardiograma transtorácico: em repouso é útil para avaliar a função ventricular esquerda, presença de valvopatias ou outras situações que possam justificar o quadro anginoso11-15. Há também a possibilidade de ser realizado com a indução de estresse cardiovascular (farmacológico ou pelo esforço), o que poderá causar isquemia nas áreas supridas por uma artéria com grau significativo de estenose, manifestada por alterações transitórias da contração segmentar12-13. Apresenta melhor sensibilidade quando comparado ao TE (80-85%), ajudando no diagnóstico e também fornecendo informações prognósticas11,12. É uma opção aos pacientes que apresentam contraindicações ao TE, resultado inconclusivo do TE ou quadro clínico não sugestivo de isquemia associado a um TE positivo1,6.

Cintilografia Miocárdica: indicada para o diagnóstico, avaliação do tratamento e prognóstico da doença coronariana por meio da análise da disfunção ventricular, detecção de isquemia e viabilidade miocárdica. É uma alternativa ao teste de esforço convencional para o diagnóstico e estratificação de risco da doença coronariana, capaz de fornecer a intensidade, localização e extensão da isquemia. O exame pode ser realizado com vários radiofármacos (geralmente tálio-201 ou tecnécio-99m) e pode ser feito em repouso ou com estresse físico ou farmacológico, mais comumente com dipiridamol, adenosina ou dobutamina. A cintilografia de perfusão miocárdica e o ecocardiograma de estresse têm mostrado acurácias diagnósticas semelhantes para a detecção de doença coronária em pacientes estáveis. A realização da cintilografia quando o ecocardiograma estresse induzido não atingir a frequência cardíaca preconizada pode ser uma alternativa para melhor avaliação de eventos isquêmicos6.

Angiotomografia das artérias coronárias: opção para pacientes com suspeita de DAC e testes de isquemia prévios conflitantes ou inconclusivos, sintomas contínuos e testes de isquemia normais ou discordância entre a clínica e os testes não invasivos. Não apresenta superioridade aos outros testes não invasivos, sendo reservado para os casos em que se suspeita de resultados falsos positivos1,6,16,17. Apresenta valor preditivo negativo próximo a 100%.

Cineangiocoronariografia: exame padrão-ouro para o diagnóstico de DAC, deve ser indicado em pacientes com testes não invasivos de alto risco, independente da presença de angina e em pacientes que além da angina, têm sinais e sintomas de ICC1,6.

Tratamento

O tratamento da angina estável tem como objetivos diminuir a mortalidade, aliviar sintomas e propiciar qualidade de vida. Mudanças no estilo de vida devem ser fortemente encorajadas como perda de peso em pacientes obesos ou com sobrepeso, cessação do tabagismo e mudanças alimentares como diminuição na ingesta de gordura e açúcares1.

Ponto extremamente importante é o controle dos fatores de risco. A pressão arterial (PA) deve ser reduzida a valores abaixo de 120x85 mmHg, se possível18

Fatores desencadeadores ou agravantes da isquemia miocárdica como hipertensão arterial, arritmias, anemia, tireotoxicose e outros estados hiperdinâmicos (febre e hipovolemia) devem ser prontamente identificados e tratados.

O tratamento medicamentoso é dividido em drogas que diminuem eventos cardiovasculares e as que diminuem os sintomas de angina e está representado na Tabela 5.

Tabela 5 - Tratamento Farmacológico da Angina Estável
Tratamento inicial Controle de Fatores de Risco
Mudança no Estilo de Vida
AAS
Estatinas
IECA
1ª linha do tratamento anti-anginoso Betabloqueadores Bloqueadores de canal de cálcio
2ª linha do tratamento anti-anginoso Trimetazidina
Ivabradina
3ª linha do tratamento anti-anginoso Alopurinol

Diminuição de eventos

Antiagregantes plaquetários: o ácido acetil-salicílico (AAS) deve ser iniciado logo na suspeita de DAC, uma vez que reduz eventos cardiovasculares, tais como infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral e mortalidade cardiovascular21,22. Está, portanto, indicado na angina estável, na dose de 75-325 mg ao dia. O uso de clopidogrel ou outro antiagregante plaquetário é reservado para os casos em que haja contraindicações ao uso do AAS 6.

Estatinas: os inibidores da HMG-CoA-redutase atuam diminuindo os níveis de LDL-colesterol, implicados na patogênese do desenvolvimento da placa aterosclerótica. Além desses efeitos, esta classe de drogas reduz os níveis de proteína C reativa, diminui a trombogenicidade e altera componentes inflamatórios do ateroma arterial. Não obstante, seu uso foi associado com menor progressão, maior estabilização e maior regressão de placas ateromatosas19,20.

Inibidores da Enzima Conversora da Angiotensina (IECA): inicialmente tiveram seu benefício comprovado em grupos de pacientes com doença coronariana comprovada e diabetes mellitus, em pacientes assintomáticos com fração de ejeção do ventrículo esquerdo reduzida e indivíduos com disfunção ventricular pós Infarto Agudo do Miocárdio (IAM). Porém, a melhora do perfil hemodinâmico, da perfusão subendocárdica e da estabilização de placas ateroscleróticas justificaria seu uso de rotina em todos os pacientes com DAC, independentemente de IAM prévio, diabetes mellitus ou disfunção ventricular6, 21-23.

Melhora de sintomas

Betabloqueadores: primeira linha no tratamento da angina estável, pois reduzem os sintomas anginosos, do grau de isquemia e aumento da tolerabilidade ao exercício físico 24,26. Tem efeito importante no controle da frequência cardíaca, contratilidade miocárdica, condução atrioventricular e atividade ectópica ventricular6. Além disso, podem aumentar a perfusão em áreas isquêmicas por aumento do tempo diastólico e da resistência vascular em áreas não isquêmicas6. No Brasil, os fármacos mais utilizados são o propranolol (dose oral habitual de 80 a 240 mg/dia), o atenolol (dose oral de 25 a 200 mg/dia) e o metoprolol (dose oral média de 200 mg/dia).

Nitratos: podem ser de ação rápida ou prolongada. Nitratos de ação imediata são a primeira opção em crises anginosas, aliviando os sintomas através de sua ação venodilatadora, redução da pós-carga e dilatação coronariana. Possíveis opções são 5mg de isossorbida sublingual ou propatilnitrato 10mg por via oral. Além de seu uso em crises, também podem ser usados profilaticamente em situações desencadeantes de isquemia como estresse emocional e relação sexual. Já os nitratos de ação prolongada não são medicamentos de primeira linha, sendo utilizados em associação a outros medicamentos a despeito da permanência dos sintomas 27,28. Os principais efeitos colaterais são a cefaleia, náuseas, hipotensão arterial e raramente metahemoglobinemia 6,28.

Bloqueadores de Canal de Cálcio: constituem um grupo heterogêneo de fármacos, divididos em seletivos e não seletivos para o miocárdio e classificados em três classes: dihidropiridínicos (anlodipino e nifedipina), benzotiazepinos (diltiazem) e fenilalquilaminas (verapamil). Agem na redução da contratilidade miocárdica e da FC, vasodilatação coronária e redução da pós-carga pelo efeito vasodilatador periférico 6. A associação dos bloqueadores de canal de cálcio dihidropiridínicos e betabloqueadores se destaca pela atenuação da taquicardia reflexa, prevenção de vasoconstrição e aumento da tolerância ao exercício 27. Dentre os fármacos mais utilizados, o anlodipino é o que apresenta melhor perfil farmacocinético (dose de 2,5 a 10 mg/dia). A nifedipina, principalmente a apresentação de longa duração, também pode ser utilizada com segurança. Os efeitos colaterais mais comuns são a cefaleia, edema de membros inferiores, rubor facial, além da hipotensão arterial e obstipação intestinal 6.

Trimetazidina: apresenta efeitos metabólicos e anti-isquêmicos sem qualquer efeito na hemodinâmica cardiovascular 6. A administração deste agente não modifica a frequência cardíaca nem a pressão arterial durante o repouso ou esforço físico, devendo ser utilizada em associação com outros medicamentos anti-anginosos. Vários estudos mostraram que sua associação com betabloqueadores ou antagonistas dos canais de cálcio reduziu a angina e a isquemia induzida pelo esforço físico. A dose diária habitual de trimetazidina é de 70 mg/dia 6,29.

Ivabradina: inibidor específico e seletivo do canal F, por onde ocorre a corrente If no período da repolarização celular que é um dos determinantes do marca-passo do nó sinusal. Sua ação consiste em reduzir a taxa de disparos espontâneos das células do marca-passo sinusal e assim diminuir a frequência cardíaca por um mecanismo não associado ao inotropismo negativo. Reduziu o pico de frequência cardíaca e o tempo necessário para desencadear angina durante o TE1,6,27.

Ranolazina: atua através do aumento do metabolismo da glicose em relação aos ácidos graxos. No entanto, seu maior efeito é a inibição da corrente tardia de sódio, que é ativada em situações de isquemia, levando a uma sobrecarga de cálcio intracelular no tecido isquêmico e consequente aumento de rigidez da parede ventricular, redução da complacência e compressão de capilares. Assim a inibição dessa via melhora a perfusão miocárdica. Tem eficácia em monoterapia ou em associação com outros fármacos, aumentando a tolerância ao exercício, redução do número de episódios isquêmicos e redução do uso de nitratos 6,30. Não afeta a frequência cardíaca nem a pressão arterial31, sendo considerado agente de primeira linha para pacientes com frequência cardíaca ou pressão arterial baixas1.

Alopurinol: trata-se de um inibidor da xantina oxidase capaz de reduzir os níveis de ácido úrico em indivíduos com gota. Possui também propriedades anti-anginosas, tendo como potencial função a diminuição da demanda miocárdica de oxigênio e melhorando a função vascular endotelial27. Está indicada em pacientes sintomáticos com todas as medidas já otimizadas1,32.

Terapêutica por Métodos Invasivos: a revascularização do miocárdio (por intervenção percutânea ou cirúrgica) não pode ser considerada como tratamento alternativo, mas sim complementar ao medicamentoso, tanto para reduzir mortalidade e eventos cardiovasculares em determinados grupos, quanto para melhora da qualidade de vida. Vários fatores devem ser considerados antes da indicação de uma intervenção invasiva: grau de fragilidade do paciente; anatomia coronariana; gravidade dos sintomas; presença ou não de disfunção ventricular esquerda; risco cardiovascular1,6.

 HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA e ESTENOSE AÓRTICA

Hipertensão arterial sistêmica e estenose aórtica podem ser causas de dor torácica, uma vez que geram aumento de tensão da parede do ventrículo esquerdo (VE) e redução da reserva coronariana com menor capacidade de elevação de fluxo coronário frente a estresses fisiológicos ou farmacológicos. Produzem também elevação da pressão diastólica final do VE, prejudicando a perfusão subendocárdica. A presença de um sopro ejetivo aórtico e hipertrofia ventricular esquerda no ECG indica a presença da estenose aórtica.

PROLAPSO DA VALVA MITRAL

O prolapso da válvula mitral é uma das causas de dor torácica frequentemente encontrada no consultório médico e, também, na sala de emergência. A dor tem localização variável, ocorrendo geralmente em repouso, sem guardar relação nítida com os esforços, e descrita como pontadas, não apresentando irradiações. O diagnóstico é feito através da ausculta cardíaca típica, na qual encontramos um clique meso ou telessistólico seguido de um sopro regurgitante mitral e/ou tricúspide.

MIOCARDIOPATIA HIPERTRÓFICA

Miocardiopatia hipertrófica é uma doença do músculo cardíaco, determinada geneticamente por alterações em um dos muitos genes dos sarcômeros, componentes do mecanismo contrátil do coração. Ela é caracterizada pela hipertrofia ventricular esquerda, de diversas morfologias, que geram distintas apresentações clínicas e hemodinâmicas. A dor torácica pode estar presente em 25 a 30% dos pacientes; em geral tem características de angina típica. É atribuída ao aumento da demanda de oxigênio pelo miocárdio decorrente da hipertrofia dos cardiomiócitos, aumento da massa muscular, obstrução da via de saída do VE e aumento do estresse da parede ventricular pela pressão diastólica elevada, além da redução do fluxo sanguíneo e da oferta de oxigênio ao miocárdio pela vasodilatação prejudicada, disfunção microvascular, fibrose miocárdica e densidade capilar inadequada33.

Informações como história familiar de morte súbita e sopro sistólico em foco aórtico, com aumento da intensidade durante a manobra de Valsalva podem contribuir para a investigação, que é complementada através de ECG e ecocardiograma ou mesmo ressonância magnética do coração33.

DOENÇAS PULMONARES

Hipertensão Pulmonar

Trata-se de uma causa dor torácica de característica anginosa. Pode haver fadiga e síncope devido ao débito cardíaco fixo do ventrículo direito. Na ausculta, o principal sinal clínico é a segunda bulha hiperfonética e desdobrada (desdobramento constante) em foco pulmonar (TUM-TRÁ). Há piora gradual da performance do ventrículo direito com desenvolvimento gradual de quadro de insuficiência cardíaca de câmaras direitas: estase jugular, anorexia, empachamento, hepatomegalia, ascite e edema de membros inferiores.

DOENÇAS GASTROINTESTINAIS

As doenças gastrointestinais aparecem como segunda causa de dor torácica no ambulatório, manifestando-se sem uma clara distinção da dor torácica de origem cardíaca, porém com características que sugerem sua etiologia, tais como queimação retroesternal, pirose e regurgitação na Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE), aperto e constrição no espasmo esofagiano e dor tipicamente pós-prandial, aliviada com a ingestão de antiácidos na dor torácica funcional de origem esofágica34. São, portanto, um diagnóstico diferencial importante na investigação da dor torácica, com consequências importantes para a qualidade de vida dos pacientes que apresentam tal queixa, como altas taxas de absenteísmo (29%) e interrupção de atividades diárias (63%)35.

A DRGE é a principal causa, sendo diagnosticada em até 44% dos pacientes com dor torácica não cardíaca. O refluxo ácido patológico foi evidenciado em 46% desses pacientes. Outro estudo mostrou que o refluxo foi responsável por cerca de 50% dos sintomas de dor torácica. Seu mecanismo, porém ainda é desconhecido. A hipersensibilidade esofágica também está relacionada com a dor torácica e consiste numa disfunção sensorial onde os pacientes têm um limiar significativamente menor para dor ou desconforto torácico. Outra causa é a dismotilidade esofágica que inclui o espasmo esofagiano, esôfago em quebra-nozes, acalasia, esclerodermia e desordens não específicas da motilidade. O espasmo pode ocorrer espontaneamente ou como resultado de um estímulo nociceptivo como refluxo ácido ou ingestão de determinados alimentos35.

Investigação

O primeiro passo é a realização de um teste terapêutico, que consiste em uma forma simples e efetiva de realizar o diagnóstico com a administração de dose dobrada de um Inibidor de Bomba de Próton (IBP), em média por 7 dias. A sensibilidade varia entre 78%-92% e a especificidade entre 67%-87%. Caso não haja melhora do quadro, o próximo passo a ser considerado é a pHmetria e a manometria para investigar evidências de DRGE e dismotilidades esofágicas. A Endoscopia Digestiva Alta deve ser considerada para pacientes que se apresentem com sintomas dispépticos e sinais de alarme, a fim de descartar a presença de esofagite de refluxo, doenças infecciosas como monilíase e situações de maior gravidade como câncer e esôfago de Barret35.

Tratamento

O tratamento inicial consiste na utilização de inibidores de bomba de prótons em doses dobradas, por um período de aproximadamente dois meses, com diminuição gradual até uma dosagem que mantenha o paciente assintomático ou, se possível, suspensão da droga. Antidepressivos, como a amitriptilina, também são uma opção terapêutica aos não respondedores a medidas iniciais, uma que vez que apresentam ação moduladora do limiar de dor. O uso de nitratos e bloqueadores de canais de cálcio é controverso, necessitando de maiores evidências. Para os pacientes refratários ao tratamento, a psicoterapia deve ser considerada. Pacientes com diagnóstico bem definido de DRGE podem ser candidatos a tratamento cirúrgico ou endoscópico35,36.

DOR MUSCULOESQUELÉTICA

Dor musculoesquelética é uma causa frequente de dor torácica, sendo considerada a principal causa em pacientes ambulatoriais (36-47%). Em geral é insidiosa e persistente, com duração de horas a dias, frequentemente bem localizada e reprodutível a palpação. No entanto, pode se apresentar como difusa ou mal definida. A maioria apresenta relação com a movimentação, posição e respiração profunda. Sintomas sistêmicos como tosse, febre, dispneia e emagrecimento sugerem outras causas para a dor torácica5,37.

Exames laboratoriais podem ser solicitados na presença de características não típicas de dor musculoesquelética ou sintomas sistêmicos, a fim de investigar outras causas de dor torácica. A radiografia de tórax, mesmo não sendo obrigatória, é importante na avaliação, ajudando a identificar fraturas ou tumores. Outros exames de imagem podem ser usados em situações específicas, como a ultrassonografia para investigar sinovite37.

Causas

Suas causas podem ser divididas em: síndromes musculoesqueléticas isoladas (costocondrite, síndrome da costela inferior dolorosa); causas reumáticas (fibromialgia, artrite reumatoide e espondiloartrite); e condições sistêmicas não reumáticas (fraturas ou neoplasias) (Tabela 6)37.

Tabela 6 - Causas de dor torácica osteomuscular
Osteomuscular isolada Reumáticas Sistêmicas
Costocondrite Fibromialgia Fraturas de estresse
Síndrome da Costela Inferior Artrite Reumatóide Neoplasias
Síndrome Esternal Espondilite Anquilosante Anemia Falciforme
Síndrome de Tietze    
Xifoidalgia    

Costocondrite: pode-se apresentar com dor difusa ou localizada, com múltiplas áreas de desconforto onde a dor pode ser reproduzida. As cartilagens da articulação costocondral e costoesternal são frequentemente acometidas, porém sinais flogísticos como eritema ou edema não são encontrados. O diagnóstico é baseado nas características e reprodução da dor nas áreas referidas. Apesar de ser um diagnóstico frequente, sua evolução e tratamento são pouco descritos; muitos estudos sugerem que esses pacientes continuarão queixando-se de dor em 6 a 12 meses8.

Síndrome da costela inferior: caracterizada pela dor em região inferior do tórax, onde se identifica um ponto sensível na costela, em que a dor é reproduzida através da pressão. Existe uma possível relação com traumas prévios. A maioria dos pacientes são mulheres com idade média de 40 anos. Apesar do tratamento, a dor persiste em 70% dos pacientes37,43.

Síndrome esternal: descrita como desconforto localizado sobre o esterno. A palpação gera irradiação bilateral da dor. Tal síndrome é geralmente auto-limitada37,43.

Síndrome de Tietze: definida como síndrome dolorosa benigna e não supurativa, com edema localizado em articulação costoesternal, esternoclavicular ou costocondral, mais frequentemente envolvendo a área da segunda ou terceira costela. Em geral acomete adultos jovens e somente uma área é acometida. Síndrome de Tietze é rara e diferenciada de outras formas de dor torácica miofascial por apresentar áreas de edema ao exame. Sua causa é desconhecida, mas antecedentes de infecções de vias aéreas superiores e tosse excessiva têm sido descritos em alguns pacientes37,43.

Xifoidalgia: caracterizada por desconforto localizado sobre o processo xifoide do esterno. Os sintomas são agravados por refeições pesadas ou movimentos bruscos; pode estar associado à tosse ou esforço, sugerindo causa traumática em alguns pacientes37,43.

Fibromialgia: causa comum de quadros de dor crônica, caracterizada por dor musculoesquelética difusa, identificada pelo exame físico pelos tender points, assim como fadiga, distúrbios do sono, depressão, ansiedade e disfunção cognitiva. As áreas mais comuns de acometimento são coluna lombar, pescoço, ombros e quadril, porém dor torácica pode ocorrer com frequência (60% dos pacientes)39.

Outras causas incluem artrite reumatoide que apresenta uma dor mais localizada envolvendo a articulação esternoclavicular, com alterações radiológicas ou ultrassonográficas em 30% dos casos; e a espondilite anquilosante, que tipicamente acomete a coluna lombar, pode gerar dor na face anterior do tórax, particularmente no esterno, área costoesternal e articulações esternoclaviculares40.

Pacientes com fatores de risco para osteoporose ou osteomalácia, incluindo tratamentos crônicos com glicocorticoides, doença renal crônica e deficiência de vitamina D podem apresentar fraturas em arcos costais como causa de dor torácica. Também aqueles pacientes sem comorbidades, porém submetidos a um estresse local crônico ou atividade vigorosa repetitiva, como pugilismo ou remo, podem ter fraturas de estresse na parede torácica. As neoplasias também podem ser causa de dor torácica por extensão direta ou metástases, como na neoplasia de pulmão e mama, ou através de metástases hematogênicas. Lesões primárias da parede torácica são raras. E a síndrome torácica aguda, complicação da doença falciforme, apresenta um quadro de dor torácica intensa, geralmente atribuída ao infarto pulmonar, mas também pode ser causada por acometimento costal37,43.

Tratamento

Uma vez excluídas causas sistêmicas ou de maior gravidade o primeiro passo é tranquilizar o paciente e explicar-lhe a origem de sua doença e suas consequências. Outras medidas educativas incluem evitar temporariamente exercícios que geram dor e agendar uma nova consulta em 4 a 6 semanas para avaliar o quadro e sanar dúvidas remanescentes. Dentre as medidas não farmacológicas estão a acupuntura, fisioterapia motora e psicoterapia, dependendo do perfil de cada paciente37.

Em pacientes com dor leve, os agentes tópicos são efetivos juntamente com os analgésicos simples. Aqueles com dor moderada possivelmente necessitarão de antiinflamatórios não esteroidais (AINEs), se não houver contraindicação. Também podem ser usados glicocorticoides, relaxantes musculares, opioides, antidepressivos e anticonvulsivantes para quadros crônicos. Pacientes com quadros localizados ou acompanhados de edema, como na síndrome de Tietze, podem se beneficiar de aplicação local de glicocorticoides (Tabela 7)37-43.

Tabela 7 - Tratamento dor torácica osteomuscular
Medidas Não Farmacológicas Medidas Farmacológicas
Orientações Analgésicos simples
Repouso Anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs)
Fisioterapia motora Relaxante muscular
Acupuntura Corticoide sistêmico e local
Psicoterapia Antidepressivos
  Anticonvulsivantes

Conclusão

Dor torácica constitui uma queixa extremamente frequente e cujas causas e investigação diferem entre o ambiente de emergência e ambulatorial, sendo um desafio ao médico e tendo como primeira conduta a identificação de causas ameaçadoras à vida.

No consultório a primeira causa é a musculoesquelética, cujo tratamento consiste basicamente em medidas não farmacológicas como fisioterapia e uso de medicamentos como antiinflamatórios, quando necessário e pelo menor tempo possível. As doenças gastrointestinais são a segunda causa mais frequente e exigem avaliação detalhada, investigação com teste terapêutico e exames complementares quando indicados; seu tratamento é prolongado e com altas taxas de recidivas.

A dor torácica de origem cardíaca exige do médico a correta identificação e classificação, estratificação com testes não invasivos ou invasivos conforme a situação e otimização do tratamento, visando a melhora dos sintomas do paciente e sua qualidade de vida, assim como a diminuição de eventos cardiovasculares.

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Notas

Potencial Conflito de Interesses

Declaro não haver conflitos de interesses pertinentes.

Fontes de Financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação Acadêmica

O presente estudo não está vinculado a qualquer programa de pós-graduação.

Autor correspondente

Thiago Luis Scudeler - tlscudeler@gmail.com

Av. Dr. Eneas de Carvalho Aguiar 44, AB, Sala 114 Cerqueira César – 05403-000 - São Paulo – SP – Brasil.

Silas Ramos Furquim