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Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica – DPOC

Chronic Obstructive Pulmonary Disease

  • Recebido: 15 de Abril de 2018
  • Aprovado: 20 de Maio de 2018
  • Publicado: 22 de Fevereiro de 2019
  • Atualidades Médicas - Volume 2 - Edição nº 4 - Ano 2018 - Julho, Agosto
  • Páginas: 138-144
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Resumo

A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é comum, está associada com sobrecarga atual e futura dos sistemas de saúde e tema de interesse entre os provedores de assistência médica, pesquisadores clínicos e biólogos que atuam na área de Medicina Respiratória. A maioria dos portadores da doença não tem diagnóstico porque são poucos sintomáticos no início da doença ou atribuem os sintomas ao tabagismo. A espirometria é fundamental para o diagnóstico; entretanto, outras avaliações são necessárias para avaliação da gravidade da doença e planejamento terapêutico. Nesta revisão abordamos os principais aspectos relacionados ao diagnóstico, classificação de gravidade e tratamento da doença.

Summary

Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is a common disease and represents a burden to health systems and providers. Is also an area of interest for medical care, clinical and experimental research in respiratory medicine? Most patients are undiagnosed because the disease is asymptomatic in the initial phase or patients related their symptoms to active smoke. Spirometry is essential for the diagnosis; however other evaluations are needed to evaluate de severity of disease and to establish a management plan. In this article we present the principal aspects related to diagnosis, classification and treatment of the disease.

Unitermos/Uniterms

  • doença pulmonar obstrutiva crônica
  • broncodilatadores
  • chronic obstructive pulmonar disease
  • bronchodilators

Introdução

A DPOC é doença comum, está associada com sobrecarga atual e futura dos sistemas de saúde e tema de interesse entre os provedores de assistência médica, pesquisadores clínicos e biólogos que atuam na área de Medicina Respiratória. Embora suas manifestações principais ocorrem na vida adulta e estejam associadas com múltiplas comorbidades, o corpo de evidências recentes indica que eventos que ocorrem no início da vida contribuem para que não ocorra o desenvolvimento pleno da função pulmonar1,2. O tabagismo continua sendo o principal fator de risco para o desenvolvimento da doença; entretanto, entre os indivíduos com DPOC há aqueles que nunca fumaram e já apresentavam função pulmonar reduzida na infância2. Outras exposições ambientais como a inalação de biomassa e poluição atmosférica podem contribuir para o desenvolvimento da doença. Fatores genéticos e envelhecimento pulmonar precoce dos pulmões são outros fatores que devem ser considerados3.

A prevalência global é difícil de estimar porém o estudo Global Burden of Diseases 2015 estima a prevalência de global de DPOC em cerca de 174 milhões de casos4,5. No Brasil, estudo realizado na região metropolitana da cidade de São Paulo indicou que 15,8% dos indivíduos com mais de 40 anos apresentam DPOC6.

Diagnóstico:

O diagnóstico de DPOC deve ser considerado em qualquer paciente adulto (geralmente >40 anos) com sintomas de dipneia, tosse crônica ou produção de catarro, mesmo que de intensidade leve, que apresente história de exposição a fatores de risco. Importante ressaltar que os sintomas podem ser subnotificados pelos pacientes e que o médico deve questionar o paciente ativamente para a presença deles.  Inicialmente os pacientes procuram serviços de médicos apenas quando apresentam sintomas de agudização da doença, as exacerbações, que se caracterizam por piora aguda dos sintomas e têm consequências sérias para a evolução da doença3.

O exame físico geralmente é normal nas fases iniciais da DPOC e com a progressão da doença aparecem os sinais de hiperinsuflação pulmonar e em casos mais avançados com distúrbios graves das trocas gasosas aparecem os sinais de insuficiência respiratória crônica.

A espirometria com obstrução persistente, caracterizada por relação entre o volume expiratório no primeiro segundo (VEF1) expresso como porcentagem da capacidade vital forçada (CVF) < 0,70, 20 minutos após uso de broncodilatador de ação curta é o requisito necessário para estabelecer o diagnóstico de DPOC em pacientes com história clínica compatível e sem outras patologias que justifiquem o achado (Figura 1).

Figura 1. Espirometria antes (curva em preto) e após (curva em vermelho) a inalação de broncodilatador em indivíduo normal (A) e com DPOC (B)

A gravidade da obstrução ao fluxo aéreo é definida pelo valor do VEF1 expresso em porcentagem dos valores previstos (Quadro 1). Importante ressaltar que esta medida tem relação pouco consistente com sintomas ou qualidade de vida do paciente, portanto, outros instrumentos descritos abaixo devem ser utilizados para estabelecer a gravidade da doença3.

Quadro 1. Gravidade da obstrução ao fluxo aéreo em pacientes com DPOC

Além da espirometria, outros exames complementares podem ser executadas com o objetivo de avaliar as repercussões da doença, comorbidades ou achados específicos.

Os gases sanguíneos podem ser avaliados não invasivamente por meio da oximetria de pulso (SpO2) ou por meio de gasometria arterial nos pacientes com SpO2 < 90%. A avaliação do hemograma é importante em pacientes com hipoxemia e também para verificar o número de eosinófilos que podem interferir em algumas decisões terapêuticas3. Em pacientes com algumas características como aqueles com enfisema de início precoce e/ou predominantemente de lobos inferiores e pacientes com clusters familiares de DPOC é importante a dosagem de alfa-1 antripsina7.

Os exames de imagem são indicados para avaliação do paciente e não para definir o diagnóstico do paciente. Entretanto, a tomografia de tórax de alta resolução auxilia na identificação de alterações em pacientes sintomáticos que não preenchem critérios diagnósticos na espirometria, no planejamento de algumas terapêuticas como cirurgia redutora invasiva ou por endoscopia ou no rastreamento para câncer de pulmão.

Avaliação da gravidade

O planejamento terapêutico do paciente com DPOC deve levar em consideração a gravidade da doença. A gravidade é avaliada de acordo com a intensidade dos sintomas por meio do questionário de avaliação da DPOC (CAT) (Figura 2) ou da Escala de Dispneia do Medical Research Council Modificada (mMRC) (Figura 3) 8  e o número e gravidade de exacerbações que ocorreram no ano anterior.

As exacerbações são caracterizadas como a piora aguda dos sintomas respiratórios que resulta em necessidade de terapia adicional à utilizada na manutenção da doença. São consideradas leve quando requerem tratamento adicional apenas com broncodilatadores de ação curta (SABDs), moderada quando há necessidade de tratamento adicional com SABDs associados aos corticosteroides orais e/ou antibióticos e grave quando há visita às unidades de urgência/emergência e/ou internação. Podem estar associadas com insuficiência respiratória aguda.

Figura 2. Questionário de avaliação da DPOC (CAT)

Figura 3. Escala de dispneia do Medical Research Council Modificada ( mMRC) 8

De acordo com o GOLD3, a gravidade da DPOC está estabelecida em quatro quadrantes A, B, C e D (Figura 4).

Figura 4. Classificação de gravidade utilizando combinação de sintomas e risco de exacerbações. mMRC: escore de dispneia modificado do mMRC; CAT: questionário de avaliação da DPOC.

Terapia não farmacológica:

Em todos os pacientes com DPOC devem identificadas e afastadas ou reduzidas as exposições associadas ao desenvolvimento da doença. Assim, todos os fumantes receber intervenção para cessação do tabagismo que está associada a redução do declínio da função pulmonar e os ex-fumantes, devem ser estimulados a manter a abstinência.

Pacientes com DPOC tem atividade física reduzida9  o que está associado ao círculo vicioso com dispneia a exercícios de menores intensidades com o passar do tempo e é preditor de mortalidade9. Assim, após avaliados quanto à gravidade da DPOC, comorbidades e devidamente medicados os pacientes devem ser estimulados a iniciar atividades físicas de preferência de forma supervisionada. Programas de reabilitação bem estruturados que incluem treinamento supervisionado, aconselhamento nutricional e para cessação do tabagismo e educação sobre a doença e automanejo são efetivos (evidência A)3,10.

Todos os pacientes com DPOC devem receber vacina para gripe anualmente (evidência A) e aqueles com >65anos ou mais jovens com combordidades respiratórias ou cardiovasculares devem ser vacinados para pneumococo3.

Tratamento farmacológico:

Recomendações da Sociedade Brasileira e Pneumologia e do GOLD para o tratamento farmacológico da DPOC estável estão disponíveis3,8. De forma resumida apresentamos abaixo as opções terapêuticas para os diferentes grupos de acordo com a gravidade da doença.  Vários fatores devem ser levados em conta na seleção da melhor terapêutica para o paciente (Figura 5).

Figura 5. Características dos pacientes e outros fatores que influenciam na seleção dos medicamentos para o manejo da DPOC.

Devido à baixa adesão aos medicamentos11 dos pacientes com DPOC e às dificuldades associadas à técnica inalatória, estas sempre ser checadas antes de adição de novos fármacos ao tratamento.

Os medicamentos disponíveis para o tratamento da DPOC estão apresentados no quadro 2. Incluem os beta-2 agonistas de curta e longa duração, os antimuscarínos de curta e longa duração, os corticosteroides inalados e os inibidores de fosfodiesterase.

Quadro 2. Principais medicamentos para o tratamento da DPOC8.

MDI: metered dose inhaler (Inalador pressurizado); DPI: dry powler inhaler (Inalador de pó) e SMI: soft mist inhaler (inalador formador de névoa). aEm negrito, formulações disponíveis atualmente no Brasil. As outras se encontram, no momento da publicação, em aprovação pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária Brasileira ou em fase de lançamento pela indústria.

Os pacientes do Grupo A (pouco sintomas e, no máximo, uma exacerbação moderada no último ano) podem ser tratados com broncodilatador de ação curta ou longa que será mantido na dependência da melhora nos sintomas.

Os pacientes do Grupo B  (muitos sintomas e, no máximo, uma exacerbação moderada no último ano) devem receber um broncodilatador de ação longa, estimulante beta adrenérgico (LABA) ou antimuscarínico (LAMA). As duas classes parecem ser igualmente efetivas3. Entretanto, em pacientes com história de exacerbação anterior há evidências de vantagens do LAMA como medicação inicial12,13. Quando paciente persiste com sintomas após monoterapia o uso de terapia broncodilatadora dupla é recomendada14,15 .

Os pacientes do Grupo C (pouco sintomas e com exacerbação moderada frequentes ou exacerbação grave no último ano) pode ser iniciada monoterapia de preferência com LAMA, devido à superioridade para controle de exacerbações. Em caso da persistência das exacerbações recomenda-se terapia dupla com broncodilatadores ou tripla em formulações com corticosteroide inalado.

Nos pacientes mais graves Grupo D (sintomáticos e com exacerbações frequentes ou exacerbação grave no último ano) pode ser recomendada a terapia tripla com LAMA, LABA e corticosteróides inalados. Estudos recentes indicam eficácia desta estratégia embora os cuidados com efeitos colaterais da corticoterapia principalmente a ocorrência de pneumonia devam ser considerados16,21. O número de eosinófilos no sangue periférico, com ponto de corte não definido na literatura, mas geralmente acima de 200 cel/ml ou 2% do total, pode auxiliar na identificação dos pacientes que ser beneficiariam do CI 22,23.

Recomendações para grupos específicos de DPOC incluem a reposição de alfa-1 antripsina nos pacientes com deficiência genética. O uso de inibidor da fosfodiesterase-4 (roflumilaste) pode ser considerado em pacientes com VEF1< 50%, bronquite crônica e pelo menos uma exacerbação no último ano3,8. O uso de macrolídeo especificamente a azitromicina pode ser testado em pacientes que persistem exacerbando apesar da terapia ideal3,8.

Em pacientes que mantém hipoxemia crônica apesar da terapêutica medicamentosa otimizada é recomendada a suplementação de oxigênio durante pelo menos 15 horas por dia ou mais3,  Figura (6).

Figura 6. Prescrição de oxigenoterapia domiciliar prolongada (ODP) em pacientes com DPOC

Procedimentos como transplante pulmonar e procedimentos para  redução do volume pulmonar são indicados para grupos específicos avaliados por especialista.

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Autor correspondente

Irma de Godoy - irmadegodoy@gmail.com