COMO EU TRATO

HOW I TREAT


Como eu trato perda auditiva em idosos

How treat hearing loss in the elderly

  • Recebido: 28 de Março de 2017
  • Aprovado: 03 de Julho de 2017
  • Publicado: 12 de Julho de 2018
  • Atualidades Médicas - Volume 1 - Edição nº 4 - Ano 2017 - Novembro, Dezembro
  • Páginas: 110-118
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Resumo

A distribuição da população por faixa etária vem sofrendo mudanças significativas desde o século passado e o aumento da população idosa desencadeia a necessidade de constante aprimoramento dos profissionais da área da saúde, intuindo lidar com as doenças mais prevalentes nessa população. A perda auditiva é uma das queixas mais frequentes na população idosa, não havendo como discordar do impacto social atrelado e à angústia do acometido. A presbiacusia aqui apresenta destaque como causa de grande parte das perdas auditivas, cabendo aos profissionais o conhecimento e a aplicabilidade de meios que diagnostiquem e permeiem melhora na qualidade de vida desses pacientes. O presente estudo apresenta, sob a óptica de opinião de especialistas, uma abordagem relacionada ao diagnóstico e tratamento da perda auditiva em idosos.

Summary

The distribution of the population according age group has undergone significant changes since the last century and the increase of the elderly population triggers the need for constant improvement of health professionals to treat the most prevalent diseases in the population. Hearing loss is one of the most frequent problems in the elderly population and there is no way to disagree with the social impact and suffering of the affected person. Presbyacusis is a major cause of hearing loss, and it is up to professionals to know and apply methods for diagnose and improve the quality of life of these patients. The present research presents, from the perspective of experts, an approach related to the diagnosis and treatment of hearing loss in the elderly.

Unitermos/Uniterms

  • perda auditiva
  • surdez
  • presbiacusia
  • população idosa
  • hearing loss
  • deafness
  • presbyacusis
  • elderly people

INTRODUÇÃO

A comunicação representa um processo complexo em que a audição tem papel fundamental, não apenas como requisito na verbalização, mas também na orientação ambiental. Por isso, desempenha função primordial no contexto social.1

A faixa etária da população mundial tem-se modificado dramaticamente desde o último século, sobretudo nos países desenvolvidos. A população europeia, por exemplo, desde a segunda metade do Século XX passou a apresentar um perfil predominantemente de idosos, o que adquire significado maior em projeções que indicam que a sobrevida também aumenta progressivamente, podendo chegar próxima a 100 anos de idade.2

A perda auditiva corresponde à diminuição da capacidade de audição, constituindo, pelo aumento progressivo de casos, condição relevante na atualidade. Havendo inúmeras causas, duas destacam-se: a perda associada ao avançar da idade (Presbiacusia) e aquela causa pela exposição ao ruído (Perda Auditiva Induzida por Ruído – PAIR).3

A presbiacusia corresponde aodéficit sensorial mais comum entre idosos2, acometendo 37% daqueles entre 61 e 70 anos e mais de 80% dos em faixa etária superior a 80 anos. Evidentemente, as consequências ao convívio social são desastrosas, incluindo isolamento e depressão, incorrendo em piora progressiva na qualidade de vida.4,5

 Sabe-se que a acuidade auditiva começa a reduzir a partir da terceira década de vida, primariamente em altas frequências (agudos), mas se intensifica a partir da quinta década e o que inicialmente era sensorial pode adquirir componente neural. Associa-se a características múltiplas, que envolvem desde a perda sensorial restrita à cóclea, até a abrangência de estruturas neurais relacionadas ao processamento central. As consequências cognitivas e psicossociais da perda auditiva são bem conhecidas, mas os aspectos epidemiológicos atrelados às consequências na saúde dos envolvidos não são bem descritos na literatura.1

Embora haja três estudos nacionais de base populacional no Brasil6, que seguem protocolo da Organização Mundial da Saúde (OMS), a cerca da prevalência da perda auditiva, esse dado carece de respaldo, diante da heterogeneidade das regiões brasileiras avaliadas nesses estudos. Por exemplo, na região Sul, 26,1% da população apresenta algum grau de perda auditiva, enquanto na região norte esse percentual é de 15,5%.7

Frequentemente, a perda auditiva é acompanhada por zumbido, manifestação neuronal excitatória no sistema auditivo, correlacionada à própria disacusia e que pode repercutir com grande sofrimento ao paciente, recrutando angústias e depressão, evidentemente reduzindo o contato social do acometido.8

O presente manuscrito objetiva apresentar aspectos relacionados à abordagem diagnóstica e terapêutica, minimamente desejáveis à condução de queixas relacionadas à perda auditiva em idosos, sobretudo aquelas relacionadas à presbiacusia.

PRESBIACUSIA

A presbiacusia consiste em perda auditiva sensorioneural bilateral, geralmente simétrica, caracterizada pela perda de percepção evidenciada na audiometria tonal e que com o tempo associa-se a perda neural com impacto na audiometria vocal, trazendo transtornos pessoais e sociais ao acometido.9

Pessoas com presbiacusia perdem 1 dB em média ao ano após 60 anos de idade. Considerando que 30% dos indivíduos em idade maior ou igual a essa faixa etária apresenta presbiacusia, não se trata de condição que possa ser desprezada pela sociedade, tão pouco pela classe médica.10

De acordo com o The Center for Disease Control (CDC) dos Estados Unidos, a presbiacusia foi a segunda doença mais comum relacionada à idade diagnosticada em 2013, perdendo apenas para a artrite, o que a torna de relevante importância.11

Na Coréia do Sul, estima-se que com o envelhecimento da pirâmide etária e o alargamento da faixa que compreende a população mais idosa, 15% da população total seja acometida pela presbiacusia em 2020.11

A presbiacusia ocorre por uma mitocondriopatia associada à mutação no DNA dessa organela (Ahl). Fatores extrínsecos correlacionam-se à doença, seja em seu surgimento ou aumentando a progressão do problema, sendo os mais associados o diabetes, a hipertensão arterial sistêmica, doenças metabólicas em geral, exposição ao ruído, uso de drogas potencialmente ototóxicas e dieta rica em carboidratos e gordura.9

Os transtornos causados pela presbiacusia estão longe daqueles meramente físicos, abrangendo aspectos cognitivos e emocionais dos pacientes, acarretando redução na qualidade de vida, o que favorece o surgimento de sintomas de depressão, isolamento social e falta de auto-estima.11

A presbiacusia é habitualmente classificada em quatro categorias: sensorial, neural, metabólica (ou da estria vascular) e condutiva coclear.11

A do tipo sensorial ocorre em 5% dos casos e relaciona-se a processos degenerativos do Órgão de Corti, caracterizando-se por perda auditiva em altas frequências, devido à lesão de células ciliadas externas na espira basal da cóclea. 12

A presbiacusia neural envolve perda auditiva sensorioneural em altas frequências, mas associada à redução da discriminação. Uma perda maior ou igual a 50% dos 35500 neurônios cocleares caracteriza histologicamente esse tipo de presbiacusia.11

A presbiacusia da estria vascular ocorre por processo atrófico da estria vascular. A atrofia de 30% da estria associa-se à perda do potencial de membrana na endolinfa devido à perda de potássio nesse líquido. Em geral, o audiograma caracteriza-se por perda sensorioneural bilateral em todas as frequências sonoras.11,12

A do tipo condutivo coclear ocorre por um processo atrófico severo da estrutura basal da cóclea e caracteriza-se por um perfil audiométrico de perda sensorioneural em baixas frequências.13

INVESTIGAÇÃO CLÍNICA

Como em qualquer avaliação clínica, o processo de investigação da queixa do paciente é imprescindível à boa prática clínica. Nem sempre o paciente com presbiacusia queixa-se de hipoacusia. Por vezes, a queixa de zumbido surge à sombra da perda auditiva, bastando considerarmos que mais de 90% dos pacientes com zumbido têm perda auditiva associada.8

A investigação da saúde auditiva na população idosa torna-se importante à medida que o declínio sensorial e cognitivo estão de alguma forma relacionados. Estudos recentes apontam a perda auditiva como indicador de risco para demência em indivíduos idosos.14,15

É comum em Audiologia Clínica encontrar idosos sem a percepção adequada em relação a sua própria perda auditiva, no aspecto funcional, ou seja, nas suas atividades sociais e familiares. Assim, as aplicações de questionários de autoavaliação têm sido largamente recomendados pela literatura nacional e internacional. Eles avaliam a autopercepção do prejuízo funcional e psicossocial causado pela perda auditiva na vida do idoso, e são imprescindíveis para a melhor compreensão da presbiacusia e do seu diagnóstico, principalmente com vistas a um processo de reeducação auditiva.  Para tanto, pode ser aplicado o questionário padronizado e adaptado para a Língua Portuguesa como HHIE (sigla em inglês para Hearing Handicap for the Elderly) na sua versão reduzida (HHIE-S).16,17

A Tabela 1 apresenta o Hearing Handicap for the Elderly.16,17

TABELA 1: O Hearing Handicap for the Elderly (adaptado para a língua portuguesa)16,17

QUESTÃO RESPOSTA

 

(SIM)

(NÃO) (ÀS VEZES)

1. Você se sente envergonhado devido à sua audição?

     

2. Você se sente frustrado quando conversa com sua família devido à sua audição?

     

3. Você tem dificuldade em ouvir quando alguém fala em um sussurro?

     

4. Você se sente prejudicado por um problema de audição?

     

5. Um problema de audição causa dificuldades ao visitar amigos, parentes ou Vizinhos?

     

6. Um problema de audição faz com que você  saia menos de casa do que gostaria?

     

7. Um problema de audição faz com que você tenha discussões com membros da família?

     

8. Um problema de audição pode causar dificuldades ao ouvir TV ou rádio?

     

9. Você acha que qualquer dificuldade com sua audição limita ou dificulta sua vida social?

     

10. Um problema de audição lhe causa dificuldade quando em um restaurante com parentes ou amigos?

     

Escore: Não=0; Sim=4; Às vezes=2.

Interpretação: Pontuação: de 0-8 (sem gravidade); de 10-24 (gravidade moderada); 26-40 (gravidade severa).

DIAGNÓSTICO AUDIOLÓGICO

A avaliação audiológica básica no idoso deve incluir como procedimentos diagnósticos padrões: audiometria tonal, audiometria vocal e imitanciometria que respectivamente, quantificam a sensibilidade auditiva, o reconhecimento de fala na porção periférica e a mobilidade do sistema tímpano ossicular.  E em alguns idosos, o estudo do processamento da informação auditiva em nível das vias auditivas centrais faz se necessário, devido a dificuldades auditivas não justificadas pela avaliação audiológica básica e o não aproveitamento dos dispositivos eletrônicos de amplificação.18

Os testes auditivos na população idosa devem ter algumas peculiaridades como: repetição da instrução do exame, redução da velocidade de apresentação do estímulo, uso da frase introdutória “repita a palavra” nos índices de reconhecimento de fala e recolocação dos fones auriculares.  Todos esses fatores devem ser considerados pelo audiologista durante a avaliação audiológica em decorrência de questões relativas à atenção e possível colabamento do meato acústico externo.18

Na audiometria tonal liminar, teste considerado padrão ouro, realiza-se a obtenção dos níveis de audibilidade de tons puros nas frequências sonoras de 250, 500, 1000, 2000, 3000, 4000, 6000 e 8000Hz de forma subjetiva. O idoso é posicionado no interior da cabine acústica, e com a utilização de fones supraurais e vibrador ósseo responde positivamente a percepção do tom puro em intensidade sonora mínima perceptível com a resposta motora de levantar a mão ou apertar um botão, estabelecendo-se o limiar auditivo.  A seguir, serão apresentados estímulos de fala, em que o examinador falará ao idoso palavras trissílabas e o mesmo deverá compreender pelo menos 50% das apresentações em intensidade de fala de menor intensidade possível, obtendo-se o SRT (em inglês a sigla “Speech Recognition Threshold”) e posteriormente o desempenho de acertos para 25 palavras monossílabas e dissílabas em intensidade de fala mais forte, mas em nível confortável, devido à ocorrência do fenômeno do recrutamento, quantificando assim, o índice percentual de reconhecimento de fala  (IPRF),  preditor importante para possíveis transtornos de processamento auditivo central. 18,19

O envelhecimento da audição piora primariamente os limiares auditivos nas altas frequências com configurações audiométricas descendentes bem características de presbiacusia. 20

A Figura 1 apresenta os limiares audiométricos médios na melhor orelha de homens e mulheres em função da idade.

FIGURA 1: Limiares audiométricos médios na melhor orelha de homens e mulheres em função da idade.20

A partir da obtenção dos limiares auditivos por condução aérea com a utilização do fone supraural em pavilhão auricular e por condução óssea pelo vibrador ósseo em mastóide e a complementação com estímulos de fala, é possível determinar o tipo e o grau da perda auditiva. No idoso, a perda auditiva prevalente é do tipo neurossensorial (ou sensorioneural), com limiares auditivos alterados maior que o limite superior de normalidade (>25 dBNA) nas duas vias de avaliação, aérea e óssea. E quanto ao grau da perda auditiva, variando de leve a profundo, de acordo com a progressão da presbiacusia.18,19

A tabela 2 apresenta a classificação do grau da perda auditiva, de acordo com Lloyd e Kaplan21 e a Figura 2 um audiograma tipicamente associado a quadro de presbiacusia.

TABELA 2: Classificação do grau da perda auditiva de acordo com Lloyd e Kaplan (1978).21

MÉDIA TONAL

DENOMINAÇÃO

HABILIDADE PARA OUVIR E FALA

≤25 dBNA

Audição normal

Nenhuma dificuldade auditiva

26-40 dBNA

Perda auditiva de grau leve

Dificuldade com fala fraca ou distante

41-55 dBNA

Perda auditiva de grau moderado

Dificuldade com fala em nível de conversação

56-70 dBNA

Perda auditiva de grau moderadamente severo

A fala deve ser forte; dificuldade para conversação em grupo

71-90 dBNA

Perda auditiva de grau severo

Dificuldade com fala intensa; entenda somente fala gritada ou amplificada

≥91 dBNA

Perda auditiva de grau profundo

Pode não entender nem a fala amplificada. Depende da leitura labial

FIGURA 2: Audiograma de perda auditiva sensorioneural compatível com a presbiacusia.

  Em relação aos índices percentuais de reconhecimento de fala (IPRF), idosos têm dificuldade de compreensão de fala, atribuída à perda maior em frequências agudas e pela presença do fenômeno do recrutamento (distorção da sensação sonora), sendo comum apresentarem a queixa “Escuto, mas não entendo”. Em um estudo realizado com idosos brasileiros, o valor médio do IPRF para orelha direita foi de 75,73% e para orelha esquerda de 75,50%.22

A Tabela 3 apresenta a classificação do IPRF em uso atualmente.

TABELA 3: Classificação do IPRF aceita atualmente.21

RESULTADO DO IPRF

DIFICULDADE DE COMPREENSÃO DA FALA

100% A 92%

Nenhuma dificuldade para compreender a fala

88% A 80%

Ligeira/ discreta dificuldade para compreender a fala

76% A 60%

Moderada dificuldade para compreender a fala

56% A 52%

Acentuada dificuldade para acompanhar uma conversa

Abaixo de 50%

Provavelmente incapaz de acompanhar uma conversa

O diagnóstico audiológico será fundamental para as orientações de sua saúde auditiva, de aspectos da sua comunicação social e o tratamento médico adequado do idoso com algum grau de perda auditiva.8

A imitanciometria é um teste realizado para avaliar especialmente a via periférica da audição, sendo importante exame para corroborar com o diagnóstico de presbiacusia em idosos. É dividida em duas partes: a timpanometria e o exame do reflexo estapediano, que permitem informar sobre a integridade do sistema tímpano-ossicular e revelar de forma objetiva o fenômeno de recrutamento.22

A timpanometria é um exame utilizado para diferenciar patologias condutivas, além de dar informações importantes sobre o funcionamento da tuba auditiva. Ela é ilustrada graficamente através do timpanograma de Jerger, onde a ordenada representa a variação de volume (em mL) da orelha média e a abscissa representa a pressão de ar (em mmH20).22

Em uma orelha normal, a complacência máxima da orelha média deve ser atingida a uma pressão de zero, gerando o gráfico tipo A de Jerger, uma vez que, devido ao pleno funcionamento das tubas auditivas, a pressão da orelha média é equiparada à atmosférica. Entretanto, há situações em que essa complacência está alterada, levando a configurações gráficas distorcidas da normal.22

Na presbiacusia, a maioria dos timpanogramas costuma ser tipo A. Porém, sabe-se que, com o avanço da idade, a membrana timpânica humana exibe notada perda de vascularização, com redução de fibras colágenas, perda de elasticidade e maior rigidez da camada fibrosa, levando à diminuição da sua complacência2. Esse fato pode explicar gráficos timpanométricos com curva tipo Ar, onde o pico de mobilidade da orelha média é atingido em volumes inferiores ao normal.22,23

Não há evidências que provem qualquer relação entre alteração na pressão da orelha média com o envelhecimento, portanto, não podemos associar disfunção tubária ao processo de senilidade.24

O reflexo estapediano é um mecanismo fisiológico que tem o objetivo de proteger a cóclea de sons muito intensos. Trata-se de uma via que envolve, além da cóclea, os VII e VIII pares cranianos, o núcleo coclear ventral e complexo olivar superior. Quando ativada, promove a contração do músculo estapediano de ambas orelhas, determinando o enrijecimento da cadeia ossicular. O teste desse reflexo pode ser útil no diagnóstico diferencial das perdas auditivas, pois sugere a localização da lesão.8

Em orelhas normais, o reflexo estapediano deve aparecer ao testar-se sons com intensidade de 60 dB acima do limiar auditivo do paciente. Caso ele seja deflagrado abaixo disso, deve-se considerar o fenômeno de recrutamento, que é definido como um aumento anormal da sensação de intensidade. Por outro lado, existem diversas situações em que há ausência do reflexo estapediano. Por exemplo, uma perda neurossensorial profunda pode gerar ausência do reflexo estapediano, pois o impedanciômetro não consegue oferecer ao conduto auditivo externo (CAE) um estímulo sonoro maior que 160 dB.25,26

Na presbiacusia não é incomum o reflexo estapediano ser normal. Porém, pode haver situações diversas. Quando ocorre o fenômeno de recrutamento (recrutamento de Metz), infere-se lesão das células ciliadas cocleares, que é característica da presbiacusia sensorial, tipo mais prevalente da doença27,28,29

Na presbiacusia neural, pode ocorrer a deflagração do “decay do reflexo”, que representa a deterioração/fatigabilidade do reflexo estapediano, indicando lesão retrococlear. Esse fenômeno é comprovado após estímulo sonoro na frequência de 1000 Hz a uma intensidade de 10 dB acima do limiar para o reflexo nessa mesma frequência. Caso haja uma deterioração de 50% na amplitude do reflexo em menos de 5 segundos, o teste é positivo. Outra alteração característica da presbiacusia neural é a presença de reflexos estapedianos ispilaterais na ausência dos contralaterais, o que sugere comprometimento do tronco cerebral.27,29

Pacientes com presbiacusia que apresentam perdas neurossensoriais maiores que 70 dB podem registrar ausência do reflexo estapediano ipsi e contralaterais.30

A Figura 3 apresenta um exemplo de imitanciometria que pode ser encontrado em pacientes com presbiacusia, enquanto que a Figura 4 demonstra os limiares dos reflexos estapedianos em pacientes com a condição.

Nos casos dos idosos, sem resultados satisfatórios à reabilitação auditiva, além da avaliação audiológica básica é preciso investigar as vias auditivas centrais que podem ser avaliados eletrofisiologicamente pelo estudo dos potencias auditivos  de curta latência (BERA- “Branstem Evoked Response Auditory”), média latência (AMRL- “Auditory Middle latency Response”) e longa latência (ALR- “Auditory Late Responses e P300”) Assim como por medidas comportamentais pela Avaliação do Processamento Auditivo Central (PAC).32

FIGURA 3: Curvas imitanciométricas que podem ser obtidas em pacientes com presbiacusia.

FIGURA 4: Limiares dos reflexos acústicos à direita e à esquerda, possíveis em pacientes com presbiacusia.

TRATAMENTO

Até o momento não há terapêutica eficaz para restabelecer a audição do paciente presbiacúsico. Dependendo da perda auditiva, podem ser estabelecidos meios à compensação da perda auditiva. Em caso de perda auditiva severa podem-se usar aparelhos auditivos ou cirurgia de implante coclear.8

A reabilitação auditiva com Aparelhos de Amplificação Sonora Individual (AASI) possibilita na maioria dos casos a ressocialização do paciente ou evita que o idoso venha a ter prejuízos maiores de comunicação diante da perda auditiva.33

Vale destacar que devido ao processo plástico nas vias auditivas, quanto mais precocemente ocorre o processo de adaptação do AASI, melhores em geral são os resultados.8

A presença de recrutamento dificulta a adaptação da prótese auditiva pelo desconforto gerado a partir da distorção sonora, mas novas tecnologias têm sido lançadas pelas empresas no mercado minimizando o impacto ao paciente.33

O implante coclear consiste em procedimento cirúrgico que pode ser indicado em uma minoria de pacientes que apresenta perda auditiva sensorioneural profunda bilateral.13

A utilização de medicamentos, como antioxidantes (por exemplo, o extrato de Ginkgo biloba), vitaminas (como derivados de vitamina B – piridoxina e ácido pangâmico – e zinco), antiespasmódicos (piracetam), vasodilatadores (ergocristina) etc, não tem evidência de eficácia em estudos com elevado nível de evidência ou há carência de estudos que permeiem concluir sua eficácia na prevenção da presbiacusia.8

COMENTÁRIOS FINAIS

Vivemos em uma sociedade que não se preparou efetivamente para o envelhecimento de sua população. Acompanhamos governos travarem guerras para compensar déficits inimagináveis projetados em cenários futuros, como por exemplo, na Previdência Social, à medida que sua população envelhece. Que pesem as questões coletivas, importantíssimas à manutenção dos direitos e deveres sociais, não obstante, não se pode olvidar, até pelo contexto ético envolvido, o indivíduo enquanto ser humano. As políticas públicas devem envolver a unidade humana, atrelando a ela valor enquanto membro social, considerando a restrição imposta. Um idoso com perda auditiva isola-se do seu meio e isso atrela-se à depressão e doenças orgânicas, que acarretarão maior custo à sociedade no processo terapêutico. O Brasil não produz próteses auditivas (AASI), o que requer que todos que necessitem adaptação sejam condicionados a equipamentos importados, geralmente com custo elevado, o que restringe consideravelmente o acesso da população ao direito de conviver harmoniosamente na sociedade, sendo minimamente lícito considerar a necessidade de rever conceitos e condutas adotadas por nossos governantes na atualidade.

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Notas

Instituição: Universidade de Santo Amaro - UNISA

Autor correspondente

Osmar Clayton Person - operson@unisa.br

Universidade de Santo Amaro – UNISA – Campus I. Faculdade de Medicina – Disciplina de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço. Rua Prof. Enéas de Siqueira Neto, 340 04829-300 - Jardim das Imbuias - São Paulo – SP.