Filipe Augusto Padula Pagianotto 1, Gabriel Fernandez 1, Pedro Gregório Mekhitarian Filho 1, Carolina Nicollela Susana 1, Bianca Nicollela Susanna 1, Carlos Eduardo Borges Rezende 2, Paula Ribeiro Lopes de Almeida 2

1 - Aluno do curso de Medicina do Centro Universitário São Camilo.
2 - Otorrinolaringologista pela ABORLCCF, Docente da disciplina de Otorrinolaringologia do Centro Universitario São Camilo.

Recebido para publicação em 18 de Janeiro de 2018
Aceito em 27 de Abril de 2018

Atualidades Médicas - Volume 2 - Edição 2 - Ano 2018 - Março, Abril

Páginas: 56-67

DOI:

Unitermos: Vertigem, migrânea vestibular, enxaqueca, cefaleia, vestíbulo

Uniterms: dizziness, vestibular migraine, migraine, headache, lobby

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Resumo

Objetivo: O presente estudo tem a intensão de identificar, através de revisão literária atual, a conecção entre os sintomas cefaleia e tontura e discutir a possibilidade da coexistência dos mesmo como entidade única na migranea vestibular, assim como avaliar a indicação e a necessidade real dos exames subsidiários nesse diagnóstico. Método: revisão de artigos atuais publicados dentro do tema nos últimos anos. Resultados: Enxaqueca, tonturas e vertigens são comuns na população em geral, não sendo raro, estarem inter-relacionadas. A interrelação entre enxaqueca e vertigem, porém, é complexa, visto que elas podem coexistir no mesmo indivíduo ao acaso, pois são condições comuns na população em geral e, além disso, várias síndromes em que vertigem e enxaqueca estão presentes são demonstradas. Migrânea vestibular (MV) é uma entidade recente, de ampla abordagem e difícil diagnóstico. A MV foi definida como entidade nosológica pela IHS ( International Headache Society) somente em 2013, em seu último consenso de desordens neurológicas. Define-se pela presença de episódios de cefaleia classificada como migrânea concomitante a sintomas vertiginosos de intensidade moderada a severa com duração de 5 minutos a 72 horas. Os critérios diagnósticos atualmente mais aceitos foram propostos por Neuhaser et al em 2009, os quais classificam a MV em definida ou provável. Sabidamente, esta pode se sobrepor a outras entidades, o que dificulta seu diagnóstico e a indicação de terapia adequada. Conclusão: migranea vestibular é uma entidade ainda em elucidação diagnostica, porém com diversos achados que comprovam sua existência.

Summary

Object: This research aims to identify, through recent literary revision, the conection between migraine and dizziness, and discuss the possibility of their coexistence as one entity, the vestibular migraine, and also evaluate the use and benefits of complementary exams to attend this disgnosis. Method: bibliografic review of articles published in the last few years on this matter. Results: Headache, dizziness and vertigo are common in the general population and it is not rare, the presence of those symptoms interrelated. The interrelationship of migraine and vertigo, however, is complex. The symptoms can coexist in the same individual at random, once these conditions are common in the general population. There are also several syndromes in which vertigo and migraine appear in association. Vestibular migraine (MV) is a new entity, with broad approach and difficult to diagnose. The MV was defined as disease entity by IHS ( International Headache Sociaty) only in 2013, in its latest consensus of neurological disorders. It is defined by the presence of episodes of headache classified as migraine concomitant to vertigo symptoms of moderate to severe intensity lasting 5 minutes to 72 hours. The currently most widely accepted diagnostic criteria were proposed by Neuhaser et al in 2009, which classify the MV definite or probable. It is known that it can overlap other entities, which complicates diagnosis and indication of adequate therapy. Conclusion: vestibular migraine is an entity under diagnostic elucidation, however, several findings support it's existence.

INTRODUÇÃO

Décadas atrás, Kuritzky et al, foram os primeiros a relatar significantemente mais sintomas vestibulares em pacientes com enxaqueca clássica do que em pacientes-controle. Migrânea vestibular se tornou, então, um diagnóstico emergente para sintomas vestibulares em pacientes com cefaleia vigente ou pregressa com características de enxaqueca.(TABET, SALIBA)

 A relação entre enxaqueca e vertigem é frequentemente observada na prática clínica de neurologistas e otorrinolaringologistas. Mais de 50% dos pacientes afetados por enxaqueca reportam tonturas ou vertigens ocasionais. (COLOMBO, 2014, 2017) Trata-se de algo complexo, visto que elas podem coexistir no mesmo indivíduo ao acaso, pois são condições comuns na população em geral e, além disso, várias síndromes em que vertigem e enxaqueca estão presentes são demonstradas, como: Vertigem Posicional Paroxística Benigna (VPPB), Doença de Ménière (DM), Doenças relacionadas ao movimento (como cinetose), Perturbações Cerebelares, Doenças Psiquiátricas e também, a recente entidade denominada Migrânea Vestibular (MV) (LEMPERT e NEUHAUSER, 2009).

Um grande número de estudos ao longo dos últimos 30 anos descreveu a associação de migrânea e sintomas vestibulares tanto em pacientes adultos quanto crianças. Migrânea vestibular é a denominação adotada (usada primeiramente por Boenhein em 1917 e reintroduzida por Dieterich em 1999) para descrever a sintomatologia vestibular relacionada às desordens do espectro enxaquecoso. (COLOMBO, 2017)

Em 2001, Neuhauser et al introduziram os primeiros critérios para definir a doença. Entretanto, somente em 2012 a Sociedade internacional de cefaleia (IHS) e a Báràny Society validaram estes critérios dentro de uma bem estabelecida entidade clínica. Ambos conjuntos de critérios destinguem migrânea vestibular definida de migrânea vestibular provável. (TABET e SALIBA)

MV foi considerada como entidade nosológica pela sociedade internacional de cefaleia (IHS) apenas em 2013, em seu último consenso de desordens neurológicas. Define-se pela presença de episódios de cefaleia classificada como migrânea simultâneos a sintomas vertiginosos de intensidade moderada a severa com duração de 5 minutos a 72 horas (IHS, 2013).

Recentemente um comitê conjunto da IHS e da Bárány Society propôs o diagnóstico de MV ( tabela 1) como uma desordem na qual sintomas vestibulares seriam manifestação de migrânea ao invés de resultarem de coexistência de doença em orelha interna ou outra patologia qualquer (Ferster et al).

Tabela 1. Critérios diagnósticos para Migranea Vestibular.

Classificação pela Báràny Society e Sociedade internacional de cefaleia
 
· Pelo menos cinco episódios com sintomas vestibulares de moderada ou severa intensidade, com duração entre 5 minutos e 72 horas
· História pregressa ou atual de enxaqueca com ou sem aura de acordo com a classificação internacional dos distúrbios da enxaqueca
· Um ou mais comemorativos de enxaqueca em pelo menos 50% dos episódios vestibulares: cefaleia com pelo menos duas das seguintes características: localização unilateral, pulsátil, intensidade moderada ou severa, agravamento por atividade física habitual; fotofobia ou fonofobia; aura visual; não associação a outro diagnóstico plausível

Vasoespasmos da artéria auditiva interna seria uma das primeiras explicações propostas, seguida pela implicação do sistema trigemino-vascular. Baseados em revisão de vários estudos de imagem feitos em pacientes com MV, Espinosa-Sanchez et al supuseram que Migrânea vestibular poderia ocorrer devido a um defeito na função sensorial aos níveis do sistema vestibular, tálamo e córtex cerebral.(TABET e SALIBA)

Migrânea vestibular é uma variante da Enxaqueca que, além dos sintomas típicos da mesma, resulta em sintomas vestibulares. Estima-se que 1% da população mundial sofra de migrânea vestibular, fazendo desta a principal causa de vertigem episódica central e a segunda causa mais frequente de vertigem em geral. (Ferster et al) Este dado pode estar subdiagnosticado, sendo o número real, 3,2%. A MV atinge pelo menos 10% da população com queixas de enxaqueca e vertigem (LEMPERT e NEUHAUSER, 2009).

O diagnostico de MV é desafiador pois não há nenhum teste diagnóstico confirmatório estabelecido. Além disso, cerca de 30 a 50% dos pacientes enxaquecosos apresentam sintomas vestibulares simultâneos à cefaleia (Ferster et al).

Vertigem pode estar presente entre os ataques de enxaqueca ou durante uma crise de cefaleia (precedendo, ocorrendo durante ou depois) (COLOMBO, 2017)

Os estudos mostram que há uma sobreposição de sintomas-chave (vertigem, perda auditiva, zumbido e plenitude auricular) entre MV e DM (TABET e SALIBA). Pacientes com MV e DM têm manifestações clínicas semelhantes, representadas por diferentes graus de redução da função vestibular. As fisiopatologias da DM e da MV ainda são incompletamente conhecidas, mas de maneira plausível, pode ser proposto que MD é principalmente devida a hidropsia do labirinto membranoso e MV é causada primariamente por anormalidade da via vestibular central. (SUN, 2017)

DM é caracterizada por vertigem episódica, perda auditiva flutuante e zumbido, enquanto MV é caracterizada por vertigem ou tontura episódicas, associadas a cefaleia e com ausência de perda auditiva. Sendo assim, é difícil distinguir estas duas entidades, necessitando de critérios diagnósticos mais específicos para diferenciá-las e tratar sua coexistência (NAKADA et al., 2014).

OBJETIVOS

Identificar, através de ampla revisão literária, a conecção entre os sintomas cefaleia e tontura e discutir a possibilidade da coexistência dos mesmo como entidade única na migranea vestibular.

Avaliar a indicação e a necessidade real dos exames subsidiários nesse diagnóstico

METODOLOGIA

 Esse estudo é uma atualização bibliográfica que se utiliza de artigos a partir de 2003 com grande importância para os profissionais da área da saúde. Foram selecionados 15 artigos de grande impacto, nas línguas portuguesa e inglesa, que pudessem trazer novos aspectos diagnósticos para a migranea vestibular.

Utilizou-se artigos retirados dos seguintes bancos de dados: Pubmed, Scielo e Lilacs, utilizando como palavras-chave: Vertigem (Vertigo), Cefaleia (Headache), Enxaqueca (Migraine), Migrânea Vestibular (vestibular migraine), Vestíbulo (Lobby).

Os termos utilizados como palavra-chave foram empregados de forma isolada ou conjunta. Entre os artigos encontrados, utilizaram-se apenas os que apresentaram um elevado nível de conceitos e evidências.

RESULTADOS

De acordo com a definição de Migrânea vestibular, para se estabelecer seu diagnóstico, são necessários pelo menos cinco episódios que preencham os seguintes critérios: a) história atual ou pregressa de enxaqueca, com ou sem aura, b) sintomas vestibulares moderados ou severos, com duração de 5 minutos a 72 horas, c) pelo menos metade dos episódios associados com pelo menos uma dos seguintes comemorativos de enxaqueca: cefaleia com pelo menos duas seguintes características: unilateral, pulsátil, moderada ou severa intensidade, piora com atividade física rotineira; fotofobia e fonofobia; aura visual. Os sintomas vestibulares são vertigem espontânea, vertigem posicional que ocorre quando se muda a posição da cabeça, vertigem induzida por estimulação visual de movimento amplo ou complexo, vertigem induzida por movimentação da cabeça e tontura com náusea induzida por movimentação da cabeça. (COLOMBO, 2017 )

Às vezes, pacientes com MV são equivocadamente diagnosticados como pacientes com Doença de Ménière. Atualmente não há nenhum teste diagnóstico definitivo conhecido que possa realmente distinguir as duas condições. Pacientes com Doença de Ménière e pacientes com MV são tratadas diferentemente, entretanto, melhorando o diagnóstico destas duas patologias, deveremos evitar erros no tratamento. Perda auditiva, em geral, não é vista como um parâmetro de apresentação dos pacientes com MV, ao contrário dos pacientes com DM, cujos diagnósticos dependem disso. (TABET e SALIBA)

Devido a similaridade entre DM e MV no âmbito dos sintomas clínicos e dos critérios diagnósticos, grande parte dos pesquisadores procura um meio mais preciso de identificação e diferenciação dessas duas entidades nosológicas. No trabalho de Wang et al, os pesquisadores seguiram estritamente os critérios diagnósticos de MV e DM, fazendo uma análise dos aspectos epidemiológicos, dos sintomas clínicos e dos limiares audiométricos em pacientes portadores da DM que teriam MV, pacientes que tem exclusivamente MV e  aqueles pacientes que não teriam MV, mas DM. Para tanto, se utilizaram dos critérios de migrânea vestibular revisados pela Barany Society em conjunto com a International headache Society, e para  DM, os critérios segundo a AAO-HNS 1995. O estudo avaliou 172 pacientes do departamento de otorrinolaringologia do Hospital da Universidade de Pequim do período de 2014 a 2016 que apresentavam queixas de vertigem. Destes, foram selecionados pacientes com diagnostico definitivo de Doenca de Meniere (DM), sendo excluídos pacientes com diagnostico de VPPB, vestibulopatias infecciosas, vertigens associadas a distúrbios de orelha media, traumas e infartos. Para tanto, os pesquisadores desenvolveram um questionário detalhado baseado nos critérios diagnósticos de DM e MV, contendo informações referentes a características demográficas, características clinicas e audiograma. Dos 172 pacientes, 103 tiveram o diagnostico de DM, desse grupo 48 pacientes foram diagnosticados com MV (18 MV provável e 30 MV definitiva). A análise das manifestações clínicas da DM se caracterizou por vertigem, zumbido, plenitude auricular, náusea e vômito. Esses sintomas, porém, não são suficientes para que faça distinção com MV. No entanto, pode-se observar que a média de ataques vertiginosos de pacientes com DM sem MV foi de 1.6 por mês, a de pacientes com MV provável, de 4 por mês a daqueles com diagnóstico definitivo de MV, de 7,1 crises por mês. Em pacientes com MV definida, a cefaleia unilateral se mostrou presente em 84,4% dos pacientes (41/48), cefaleia pulsátil em 93,8% (45/48), cefaleia moderada ou severa em 60,4% (29/48), cefaleia agravada por esforço físico estava presente em 75% (36/48), aura visual em 25% (12/48), fotofobia e fonofobia em 68,3% (33/48). Nenhum paciente com MV provável apresentava cefaleia pulsátil e aura, 22,2% apresentavam cefaleia unilateral (4/18), 22,2% tinham agravo da cefaleia associado a atividade física (4/18) e 33,3% (6/18) tinham cefaleia moderada ou severa. A maior parte dos pacientes com VM provável apresentava fotofobia e fonofobia. A análise das audiometrias realizadas mostrou que os pacientes com diagnóstico de DM e MV apresentaram melhor audição que pacientes com diagnóstico de DM sem MV. Além disso, idade, indução de ataques de vertigem, glicose sanguínea e pressão arterial também foram dados analisados como posíiveis fatores de influência da presença da MV na DM. De todos esses itens citados acima, apenas o sexo teve associação considerável à presença de MV. Pacientes do sexo feminino apresentaram 7,92 vezes mais MV do que pacientes do sexo masculino.(COLOMBO 2017)

Vários artigos descrevem que testes calóricos alterados e anormais são mais encontrados entre os pacientes com DM, entretanto, Martin-Sanz et al não observaram diferenças significativas na proporção de testes calóricos normais entre pacientes com MV e com DM (TABET e SALIBA)

MV deve ser particularmente diferenciada da Doença de Ménière (DM) e da Vertigem periférica paroxística benigna (VPPB). MV pode ocorrer em qualquer momento da vida, enquanto DM tem um pico entre a terceira e a quinta décadas de vida e VPPB na quinta década. História familiar é melhor caracterizada na MV. Sintomas vertiginosos são posicionais na VPPB e monossintomáticos na DM, enquanto na MV são polissintomáticos. A duração dos ataques de vertigem na VPPB são muito curtos (segundos, mas paroxismos posicionais recorrentes estão presentes por dias ou semanas). A duração das crises vertiginosas na DM é de 20 minutos a 12 horas e geralmente ocorrem ao longo de um período de semanas ou meses. Na MV a duração varia entre minutos a dias. Ao longo dos anos, na DM, a perda auditiva progressiva pode piorar com ou sem vertigem e disacusias em baixas frequências se tornam evidentes. Fotofobia ou fonofobia são estritamente correlacionadas com MV. (COLOMBO, 2017)

Wester et al apresentaram uma série de 4 casos de pacientes com cefaleias migranosas ou auras, acompanhadas de vertigem, associadas com desenvolvimento de vestibulopatia bilateral profunda. O intervalo para o diagnóstico de migrânea vestibular foi de aproximadamente 6 anos, e os autores sugerem que esses pacientes com diagnóstico perdido podem representar um subtipo de vestibulopatia idiopática bilateral previamente não relatado. Em todos os  quatro casos relatados, a eletronistagmografia revelou respostas calóricas ausentes. Entretanto, VEMPs estavam intactas bilateralmente em todos pacientes. Apenas um paciente, com história de vertigem e cefaleias migranosas por 9 anos, já havia feito uma ressonância magnética de encéfalo, que resultou normal. (WESTER, 2017)

Dois estudos não encontraram diferença nas latências ou amplitudes nos VEMPs entre pacientes com MV e DM. Entretanto, Taylor et al e Murofushi et al demonstraram que havia resultados muito mais alterados em pacientes com DM do que em pacientes com MV. Neff et al consideraram que os resultados dos VEMPs não são capazes de diferenciar MV de DM. (TABET e SALIBA)

Segundo Mohamed et al,  menos de 1% dos pacientes com Migrânea vestibular, experimentam como único sintoma vertiginoso, vertigem posicional; esta condição é raramente descrita na literatura. Entretanto, El-Badry et al, estudaram uma série de 13 casos, com o objetivo de identificar os critérios diagnósticos chave para o nistagmo posicional vertical na migrânea vestibular. Eles reportaram o nistagmo posicional vertical como única manifestação de tontura em pacientes com migrânea vestibular. Uma vez que casos de vertigem posicional podem ser diagnosticados erroneamente como VPPB, esse estudo também elencou as principais diferenças entre vertigem posicional e nistagmo e a apresentação clássica de VPPB: o nistagmo posicional era puramente vertical, tanto com fase rápida para cima quanto com fase rápida para baixo sem componente torcional; o nistagmo provocado não mostrou nem período de latência entre a posição provocativa e seu  desenvolvimento e nem fatigabilidade; o nistagmo persistiu com a mesma intensidade durante toda posição precipitante; o nistagmo foi marcadamente suprimido pela fixação visual; e o nistagmo e a vertigem foram curados  por medicações sabidamente usadas para tratar enxaqueca (cinarizina e topiramato).  Nesse estudo, o nistagmo posicional foi quase que abolido pela fixação e curado pela terapia antienxaquecosa.

Entre janeiro de 2015 e novembro de 2016, foi realizada pesquisa por Slater et al,  no Apeldoorn Dizziness Center, em Leiden, na Holanda. Foram selecionados 122 pacientes diagnosticados por otorrinolaringologistas e um neurologista com vestibulopatia recorrente benigna, migrânea vestibular e doença de Ménière.  Desses 122 pacientes, 65 eram mulheres (29 na pós menopausa) cuja média de idade ia de 13,7 a  55.5 anos de idade e o inicio da vertigem dos 14,8 até 48,2 anos de idade.  Dos mesmos 122 pacientes, 45 apresentavam diagnóstico de BRV, 34 pacientes apresentavam o diagnóstico de MV (18 provável e 16 definitiva) e 43 pacientes apresentavam o diagnóstico de DM. Todos os pacientes foram submetidos a uma avaliação psicológica antes do estudo no intuito de avaliar estresse psicológico ou algum eventual distúrbio psiquiátrico. Após tal avaliação, os pacientes foram submetidos a avaliação audiométrica e  vectoeletronistagmografia. Os resultados indicaram que não houve grandes diferenças nos resultados, exceto o exame em que os pacientes foram submetidos ao teste calórico baseado na assimetria unilateral, no qual apresentaram resultados semelhantes entre os portadores de MV e BRV, porém diferentes nos portadores de DM, cujos resultados foram significativamente altos. Vale ressaltar também a observação de que há um  claro predomínio de pacientes do sexo feminino com MV e que relatos de estresse também são consideravelmente mais comuns nos pacientes portadores da mesma. Sendo assim, a análise do estudo concluiu que, em função da sobreposição dos achados clínicos, não foi possível identificar nenhum sintoma especifico relacionado a vestibulopatia benigna recorrente. No entanto, pôde-se observar achados distintos entre pacientes identificados com MV e DM. Pacientes com MV apresentaram um claro predomínio no sexo feminino e história familiar de cinetose. No caso da DM, episódios de vômitos se apresentaram mais predominantes.       

Nakada et al (2014) compararam o espaço endolinfático, no vestíbulo e na cóclea, em sete pacientes com MV e em sete pacientes com DM vestibular, pareados por idade e sexo, devido a hidropsia endolinfática (HE) ser um sinal característico de DM vestibular, em uma tentativa de distinguir estas entidades tão semelhantes. Para a avaliação do espaço endolinfático os pacientes foram submetidos a Ressonância Nuclear Magnética (RNM), com aplicação de gadolíneo como contraste. Os resultados da avaliação do espaço endolinfático em pacientes com DM vestibular e MV estão resumidos nas tabelas 2 e 3, respectivamente.

Tabela 2.  Avaliação do espaço endolinfático em pacientes com DM vestibular

No. Idade Sexo EH no vestíbulo EH na cóclea
      D E D E
1 71 F 2 1 1 1
2 26 F 2 2 1 1
3 46 F 2 2 2 2
4 27 F 1 2 2 1
5 57 M 2 2 0 0
6 60 M 2 2 0 0
7 42 F 2 1 2 1

Fonte: Nakada, 2014

 

Tabela 3. Avaliação do espaço endonlinfático em pacientes com MV

No. Idade Sexo EH no vestíbulo EH na cóclea
      D E D E
1 72 F 0 0 1 1
2 23 M 0 1 1 1
3 46 F 0 0 0 1
4 25 F 2 2 1 1
5 53 M 0 0 1 0
6 61 M 0 0 0 0
7 43 F 0 0 1 0

Fonte: Nakada, 2014

Entre as 14 orelhas dos pacientes com MV, o número de orelhas com HE no vestíbulo foram: 11 sem HE, 1 com HE leve e 2 com HE significante. Contrapondo-se a isto, entre as 14 orelhas dos pacientes com DM vestibular, o número de orelhas com HE no vestíbulo foram: 0 sem HE, 3 com HE leve e 11 com HE significante.

Entre as 14 orelhas dos pacientes com MV, o número de orelhas com HE na cóclea foram: 5 sem HE, 9 com HE leve e 0 com HE significante. Já entre as 14 orelhas dos pacientes com DM vestibular, o número de orelhas com HE na cóclea foi de: 4 sem HE, 6 com HE leve e 4 com HE significante.

Kato et al, citados por Nakada (2014) revelaram imagens do espaço endolinfático em 36 pacientes com DM coclear e 28 pacientes com DM vestibular usando a RNM com contraste de gadolínio intratimpânico ou intravenoso. Em ambos grupos de pacientes, HE no vestíbulo era mais comum do que em HE na cóclea, o que fortalece os achados do presente estudo de Nakada et al.

Gurkov et al (2014), em seu estudo, tiveram como objetivo investigar a presença de HE em pacientes com MV definida ou provável, com sintomas relacionados à audição, para elucidar de forma mais clara a relação entre MV e DM, devido a sobreposição destas entidades. A população estudada foi de 19 pacientes com diagnóstico de MV definida ou provável, de acordo com os critérios de Neuhauser et al, com sintomas auditivos (perda auditiva, zumbido ou plenitude aural). O modo utilizado para avaliação do espaço endolinfático foi a realização de RNM da orelha interna localmente avançada (LEIM) e eletrococleografia.

Dos 19 pacientes com MV definitiva ou provável, quatro pacientes evidenciaram a presença de HE vestibular e coclear na RNM. Três destes pacientes tinham sido classificados clinicamente com MV definitiva e um com MV provável. Treze dos dezenove pacientes apresentaram perda auditiva de pelo menos 20 dB. Isto inclui três dos quatro pacientes com HE.  O outro paciente apresentou função auditiva normal. Zumbido foi o sintoma auditivo mais comum, sendo relatado em quase todos, com exceção de um paciente. Treze dos dezenove pacientes apresentaram plenitude auricular, incluindo os quatro pacientes com HE. Em dezessete dos dezenove pacientes, os ataques de vertigem duravam mais de 20 minutos. Dois dos quatro pacientes com HE, apresentaram foto e fonofobia associados a vertigem, outros dois não.Três dos quatro pacientes com HE também relataram ter aura visual. Dos quatro pacientes com HE, três apresentaram critérios clínicos para DM definida e um para provável. Sete pacientes dentre os dezenove selecionados apresentavam MV definida, sendo que destes sete, cinco também apresentavam DM definida e destes 5 com ambas doenças, apenas dois destes pacientes com sobreposição apresentaram HE tanto na RNM, quanto na EcochG (eletrococleografia).

Curiosamente, nesta população estudada, a EcochG mostrou evidências de HE em um número maior de pacientes (10 de 16), do que RNM LEIM, sugerindo que a RNM pode ser menos sensível, quando comparada à EcochG.

No estudo de Baier et al (2009), foram realizados exame de potencial miogênico emitidos pelo vestíbulo por indução sonora (VEMP’s) em 63 pacientes, dos quais 37 eram mulheres (idade média de 42 anos) e 26 homens (idade média de 50 anos), com diagnóstico de MV definida (26 pacientes) e MV provável (37 pacientes), sendo classificados de acordo com os critérios diagnósticos de Neuhauser, com a intenção de determinar se a função sacular é alterada ou não pela doença. Pacientes que não atingiram os critérios suficientes para diagnóstico foram excluídos do estudo, assim como pacientes com diagnósticos diferenciais, como DM, VPPB ou ataque isquêmico transitório. Foram excluídos por meio do exame físico, da história e de testes apropriados, incluindo eletronistagmografia, audiometria e ultrassom dos vasos sanguíneos (artéria basilar). Também foram excluídos os pacientes com perda auditiva e cefaleia leve. Sendo assim, surgiram achados indicando que 2/3 dos pacientes apresentaram redução da amplitude da onda na VEMP, concluindo que as vias saculares do tronco cerebral podem estar lesionadas.

No estudo de Brantberg et al, de 2005,  foram selecionados 40 pacientes com episódios de vertigem recorrentes e que também preencheram os critérios da IHS para migrânea. Pacientes com vertigem posicional paroxística benigna (VPPB) foram excluídos por apresentarem ataques de vertigem posicional menores que 1 minuto e outras causas recorrentes de vertigem foram excluídas através da anamnese, exame físico e audiometrias.

Foi selecionado um segundo grupo com 40 pacientes, com histórico de migrânea na família e episódios recorrentes de vertigem. Os grupos apresentavam prevalência do sexo feminino e metade dos pacientes apresentavam aura visual e ocorreram diferentes frequências e variáveis sintomas. O grupo com MV definida apresentou menos sintomas e mais curtos quando comparados com o provável, porém os sintomas que acompanharam a vertigem foram similares em ambos os grupos, com quase todos os pacientes apresentando desequilíbrio e náuseas durante os episódios. Os gatilhos mais comuns para os ataques de vertigem foram estresse e fadiga em ambos os grupos e as mulheres que estavam em período menstrual reportaram uma maior associação dos sintomas em ambos os grupos.

Furman et al (2005) realizaram um estudo incluindo 15 pacientes, sendo estes, 5 indivíduos com MV, 5 com migrânea sem tontura e 5 controles (sadios). A média de idade para os 3 grupos foi de: com MV de 35 anos, com migrânea e sem tontura, 31 anos e do grupo controle, 25 anos. Além disso, 80% dos pacientes eram do sexo feminino (4 mulheres/1 homem em cada grupo). Todos os pacientes foram avaliados por um neurologista a fim de estabelecer o diagnóstico de enxaqueca, sendo utilizados os critérios da IHS, e os indivíduos com diagnóstico de MV, segundo os critérios de Neuhauser et al para o diagnóstico. Os indivíduos que não apresentassem enxaqueca ativa (pelo menos 2 episódios nos meses anteriores) ou controle da cefaleia, foram excluídos do processo de seleção. Também foram excluídos os pacientes que sofriam de estresse pós-traumático, que faziam uso abusivo de analgésicos, pacientes com queixa neurológica ou distúrbio psiquiátrico, tais como ansiedade e depressão.

Todos os indivíduos foram avaliados com testes vestibulares quando estavam sem manifestações dos sintomas e quando ocorreu exacerbação dos sintomas. Dentre os testes vestibulares foram inclusos: 1) Exame clínico otoneurológico, 2) Videoeletronistagmografia, que consiste na avaliação de: A) Nistagmo espontâneo, B) nistagmo sacádico ou semi-espontâneo C) Atividade ocular, D) Nistagmo optocinético, E) Teste do rolamento supino F) Prova calórica e 3) gravação eletrooculográfica do movimento dos olhos durante o teste rotacional. Os resultados da videonistagmografia indicaram que todos os pacientes com MV e todos os pacientes-controle estavam normais, não tiveram alterações na latência, precisão e velocidade do teste; a atividade ocular estava normal, além disso, não houve assimetria no nistagmo optocinético e nenhum deles tinha nistagmo espontâneo. Dois pacientes com MV e um paciente com migrânea sem tontura tiveram amplitude baixa do nistagmo persistente, que não excedeu 4 segundos em qualquer posição.

Miller et al, em  2016, realizaram  pesquisa das alterações otoneurologicas nos pacientes com migrânea através de avaliação da Visual Vertical Subjetiva (VVS). Neste exame, o paciente é apresentado a uma barra fluorecente em um computador, que é colocada em posições rotacionadas, e o mesmo deve colocar a barra na posição vertical.

A VVS é um exame que pode ser realizado em fundo estático ou dinâmico. Ambas as situações estimulam a porção otolitica do sistema vestibular. Os autores compararam os resultados desses exames em pacientes com migrânea, migrânea vestibular e controles, encontrando diferença estatisticamente significante entre as respostas desses grupos, especialmente na VVS dinâmica. Esses resultados sugerem que pacientes migranosos apresentam dificuldade de compensação sensorial, sendo que sua capacidade adaptativa é especialmente afetada na presença de estimulação visual. (Bronstein, 1999, Asai, 2009, Miller, 2016)

Dentre as diversas anormalidades observadas nos exames vestibulares de pacientes com migrânea vestibular, as alterações no reflexo vestíbulo-ocular (RVO) têm se mostrado frequentes. Estudo prospectivo avaliando 441 pacientes com migrânea vestibular, pesquisou o RVO através do teste de autorrotação cefálica, exame que utiliza frequências de movimentação cefálica fisiológica para avaliar ganho, fase e assimetria em movimentações horizontais e verticais. O teste de autorrotação cefálica tem por objetivo avaliar a função reflexa do cérebro de estabilizar imagens na fóvea ocular em resposta ao movimento cefálico. O reflexo vestíbulo-ocular permite que o olho se mova com a mesma amplitude do movimento da cabeça porém em direção oposta. O estudo mostrou um aumento global do ganho nas movimentações horizontais e verticais, o que sugere uma hipercompensacao do reflexo vestíbulo-ocular aos movimentos da cabeça. Essa compensação pode levar à oscilopsia, sintoma que o paciente costuma relatar como tontura ou vertigem.( Thungavelu et al, 2017)

Alguns artigos científicos têm sugerido que pacientes com migrânea tenham disfunções subclínicas do reflexo vestibulo-espinal, o que pode ser parcialmente decorrente de lesão da mácula otolítica. Levando esse aspecto em consideração, alguns estudos têm usado a vertical visual subjetiva e a horizontal visual subjetiva como forma de avaliação desses pacientes, já que a medida desses valores é uma forma de se avaliar a função vestibular dos órgãos otoliticos e/ou das vias gravitacionais centrais. Ashish et al compararam pacientes assintomáticos e pacientes diagnosticados com migrânea vestibular entre 20 e 60 anos e demonstraram que os valores da visual vertical subjetiva não foram diferentes entre os dois grupos. Acredita-se que isso se deve à própria característica da função otolitica, cuja capacidade de adaptação é rápida e efetiva. A maioria dos estudos em visual vertical subjetiva é realizada em síndromes vestibulares agudas, justamente devido à essa capacidade de reparação do sistema otolitico. Esse achado, no entanto, não se repete na avaliação da visual vertical e horizontal dinâmicas. Nesse caso, os pacientes com migrânea vestibular apresentaram valores alterados com significância estatística. Acredita-se que a explicação para esse fato, é que o movimento criado pelo exame estimule reflexos oculomotores que estão frequentemente alterados em pacientes migranosos no geral. (ASHISH 2017)

Sun et al, em 2017, realizaram um estudo com 30 pacientes clinicamente diagnosticados com DM, de acordo com os critérios da Barany Society, de 2015 e 30 pacientes com diagnóstico provável ou definido de MV, de acordo com os critérios da classificação internacional de desordens da cefaleia. Todos pacientes foram submetidos a ressonância magnética para excluir doenças no sistema nervoso central. Gadolíneo foi diluído em solução salina e injetado na cavidade timpânica bilateralmente. Após 24 horas, foi realizada ressonância magnética. Quando a hipertensão endolinfática ocorre, o espaço perilinfático fica menor, porque o volume do labirinto ósseo permanece constante. O gadolíneo é absorvido pela perilinfa da orelha interna através da janela oval e da janela redonda após a administração intratimpânica. O espaço perilinfático expressa sinal hiperintenso, enquanto o espaço endolinfático apresenta sinal negativo. Quando há hipertensão endolinfática um sinal negativo extenso pode ser observado no vestíbulo e na cóclea. As áreas do espaço endolinfático vestibular e coclear foram definidas. No grupo com MV, 3 pacientes (5%) apresentaram hidropsia coclear unilateral. É importante salientar que estes 3 pacientes tinham perda auditiva em frequências graves 1 semana antes de fazerem a RM, mas suas audições melhoraram logo depois da avaliação radiológica. No grupo com DM, todos pacientes (32 orelhas afetadas, 100%) apresentaram hidropsia endolinfática nas orelhas afetadas 24 horas após a aplicação intratimpânica de gadolíneo. Dois casos apresentaram hidorpsia endolinfática bilateral e 28 casos, unilateral.

Este estudo encontrou hidropsia coclear leve 7,7% dos pacientes com DM, moderada em 42,3% e severa em 50%.

A ligação entre enxaqueca e vertigem foi reconhecida por alguns dos primeiros neurologistas no século 19, mas os estudos sistemáticos de vertigem causada pela enxaqueca começaram apenas cem anos depois (LEMPERT et al 2012).

Recente consenso com a participação da Bárány Society e da Sociedade Internacional de Cefaleia, estabeleceu os mais novos critérios diagnósticos para MV: ao menos 5 episódios de sintomas vestibulares de moderda a severa intensidade com duração de 5 minutos a 72 horas (Ferster et al)

O complexo mecanismo que leva à disfunção da MV ainda se encontra em debate. Recentes estudos de ressonância magnética estão focados nas atividades sobrepostas entre os caminhos vestibular e da dor do tronco cerebral ao córtex, com particular atenção ao tálamo. Estudos prévios demonstraram um aumento na ativação talâmica em pacientes com MV durante estimulação vestibular se comparados a controles saudáveis. Em trabalho mais recente, pacientes com MV tiveram um aumento de massa cinzenta selecionada nas regiões occipital e frontal em comparação com pacientes controle e migranosos, com ou sem aura, reforçando a hipótese de dismodulação da integração sensorial multimodal e de áreas processadoras em pacientes com MV. Outro estudo recente com Ressonância magnética funcional detectou padrões diferentes de áreas ativadas e desativadas como possível resultado de incompleto mecanismos adaptativos centrais durante vertigem recorrente. Dados recentes confirmam que a dismodulação de informações de processamento vestibular e nociceptivo das regiões tálamo-corticais poderia assumir uma possível indicação fisiopatológica. (COLOMBO, 2017)

 Vertigem pode preceder o ataque de migrânea ou ocorrer durante o ataque. Estima-se que 25% dos pacientes tenham cefaleia acompanhada de vertigem, enquanto 30% tem vertigem, independente de cefaleia. Em casos que se apresentam com vertigem, sem cefaleia, o diagnostic pode ser auxiliadopela presence de outras manifestações típicas de migrânea, incluindo fotofobia, fonofobia, osmofobia, náusea, vômitos, ou piora com a movimentação da cabeça. Quando a cefaleia está presente, esta costuma ser unilateral, pulsátil e de intensidade moderada a severa e que piora com atividade física. O padrão mais comum de tontura devido a migrânea vestibular é vertigem episódica espontânea, ocorrendo em 67% dos pacientes. Durante os ataques de MV, sinais clínicos de disfunção vestibular central, como nistagmo semi-espontâneo, perseguição sacádica, nistagmo de posição e nistagmo espontâneo horizontal ou vertical, podem ser notados. (Ferster et al)

De acordo com a análise da literatura existente, pode-se observar a escassez de dados para se chegar a um diagnóstico preciso de MV. Muitas vezes, o diagnóstico pode ser confundido com outra etiologia, em função de os critérios atuais não suprirem a sobreposição com outras entidades e sua variabilidade clínica (GURKOV et al 2014).

A associação clínica e epidemiológica entre enxaqueca e sinais e sintomas vestibulares sugere que eles podem ter mecanismos comuns. As conexões entre os núcleos vestibulares, o sistema trigeminal e as vias talâmicas oferecem uma base racional para o desenvolvimento de um modelo fisiopatológico da enxaqueca relacionada com a vertigem (BUSSONE et al 2003).

Acredita-se que a MV seja subdiagnosticada, devido a diversos fatores, incluindo a grande variabilidade na apresentação clínica dos pacientes e à falta de um modelo fisiopatológico amplamente aceito, que ligue a enxaqueca e a vertigem (FOTUHI et al 2009).

O estudo de Wester et al, de 2017, teve a limitação de um possível viés, uma vez que os pacientes com vestibulopatia bilateral idiopática incluídos em seu trabalho, não foram inicialmente atendidos em seu consultório e diagnosticados com migrânea vestibular antes do desenvolvimento da disfunção vestibular. Entretanto, a associação com migrânea poderia ser incidental. Em pacientes que se apresentam com vestibulopatia bilateral idiopática em seguida a recorrentes episódios de vertigem, uma criteriosa história de migrânea deve ser colhida e elucidada.

Para fins diagnósticos, os critérios atualmente utilizados são os propostos por Neuhauser (Tabela 4) e a busca por critérios mais específicos tem sido uma dificuldade para os profissionais que atuam nesta área. Atualmente estão em fase de pesquisa o uso da RNM da orelha interna, além de outros exames como potencial miogênico emitido pelo vestíbulo por indução sonora (VEMP’s) e a videonistagmografia para confirmarem o diagnóstico (NAKADA et al 2014; BAIER et al 2009; FURMAN et al 2005).

Tabela 4. Classificação da enxaqueca associada a disfunção auditivo-vestibular

Classificação da enxaqueca associada a disfunção auditivo-vestibular.
Definida
•Episódios de sintomas vestibulares, de moderada à severa intensidade (vertigem rotacional, vertigem posicional, outras sensações de intolerância à movimentação cefálica)
• Enxaqueca segundo os critérios da Sociedade Internacional de cefaléia, 2001
• Pelo menos um dos seguintes sintomas de enxaqueca durante pelo menos dois ataques de tonturas: Cefaléia, fotofobia, fonofobia, distúrbios visuais ou outros sintomas de aura
• Exclusão de outras causas depois de investigação clínica
Provável
• Episódios de sintomas vestibulares, de moderada à severa intensidade (vertigem rotacional, vertigem posicional, outras sensações de intolerância à movimentação cefálica)
• Pelo menos um dos seguintes sinais segundo a IHS para pacientes com enxaqueca:
Sintomas enxaquecosos durante ao menos dois episódios vertiginosos;
Sinais “gatilhos” para quadros de enxaqueca como alguns alimentos;
Irregularidades do sono
Mudanças hormonais
Reposta positiva à drogas anti-enxaqueca
• Descartar outras causas definidas de tontura após devida investigação
Sintomas vestibulares “leves” foram definidos como aqueles que não interferem nas atividades diárias do indivíduo, “moderados” quando interferem nas atividades diárias mas não as impede e “severos” quando há impedimento pelo indivíduo de exercer suas atividades diárias.
Vale lembrar que as tonturas de origem não-vestibulares como a hipotensão ortostática não foram incluídos.

A pesquisa de Miller et al com a utilização da barra visual vertical subjetiva sugere que todo paciente migranoso é potencialmente um vestibulopata, já apresentando uma disfunção otolitica mesmo fora das crises. Corrobora com a ideia de que a migrânea vestibular é uma entidade separada e que cefaleia e tontura não são sintomas associados de forma randômica e sim dois sintomas da mesma doença. (MILLER, 2016)

MV e DM apresentam similaridades nos diferentes exames: VEMP, estimulação calórica e head impulse. (SUN, 2017)

Os resultados do estudo de Sun et al, de 2017, para avaliação de hipertensão endolinfática em pacientes com diagnóstico de MV e de DM, submetidos a RM após aplicação de gadolíneo intratimpânico, revelaram que a hipertensão endolinfática é significantemente diferente entre pacientes com MV e DM e que ressonância magnética com imagem localmente realçada na orelha interna pelo contraste (gadolíneo) pode ser usada para diferenciar estas duas doenças. Apenas 5% dos pacientes com MV apresentaram suspeita de hipertensão endolinfática coclear, enquanto 100% dos pacientes com DM apresentaram hipertensão endolinfática vestibular.

Pacientes com MD associada a MV apresentam melhor audição e maior frequência de ataques de vertigem do que pacientes sem MV. A frequência dos ataques de vertigem poderia ser, portanto, aplicada como um critério diagnóstico para diferenciar pacientes com DM com ou sem MV associada. (WANG )

Segundo Gurkov et al (2014), o diagnóstico de MV é difícil por três razões: em primeiro lugar, os ataques estão associados em apenas 65% com sintomas típicos de enxaqueca; segundo, os ataques de vertigem e as dores de cabeça podem aparecer simultaneamente ou de forma independente; terceiro, evidentemente existe uma sobreposição entre MV e DM.Os critérios diagnósticos de Neuhauser et al apresentam uma base ampla como ponto de partida para ajudar os clínicos a se guiarem, porém, em um mundo ideal, a fisiopatologia da doença deveria ditar o seu diagnóstico.

Neuhauser e Lempert (2004) relatam que a fisiopatologia da MV ainda não é clara, nenhum dos possíveis mecanismos fisiopatológicos para MV têm sido investigados experimentalmente. Portanto, todos eles são ainda altamente especulativos.

Para Lempert e Neuhauser (2009), pode ocorrer um fator familiar que não é incomum, provavelmente baseado em um gene autossômico dominante paterno com baixa penetração no sexo masculino.

Neuhauser e Lempert (2004) acreditam que vários neurotransmissores que estão envolvidos na patogênese da enxaqueca (o peptídeo do gene da calcitonina, a serotonina, a noradrenalina e a dopamina), são também conhecidos por modular a atividade dos neurônios vestibulares e podem contribuir para a patogênese da MV.

Halberstadt e Balaban deduziram que uma subpopulação de serotoninérgicas e não serotoninérgicas do núcleo dorsal da rafe podem agir para comodular os núcleos vestibulares e o núcleo amigdaloide central e que durante um episódio migranoso, a ativação desta via, ativa um processo vestibular central. (HALBERSTADT, 2006)

Furman et al sugeriram que a MV é uma variante produzida pela convergência da informação vestibular dentro dos circuitos migranosos, os quais incluem vias neuroanatômicas para e a partir de estruturas vestibulares centrais e modulação neuroquímica via locus coeruleus e núcleos da rafe (FURMAN, 2013)

O estudo de Nakada et al (2014), utilizando a RNM, concluiu que os resultados das RNM com contraste de gadolínio indicaram que os pacientes com MV raramente apresentam HE no vestíbulo, enquanto os pacientes com DM frequentemente apresentam HE no vestíbulo, sugerindo que o processo fisiopatológico da DM vestibular ocorra no orelha interna, enquanto que a MV surge no nervo vestibular e/ou no SNC. Portanto, a imagem da orelha interna utilizando RNM com contraste de gadolínio foi útil na diferenciação destas duas entidades clinicas.

Já para Gurkov et al (2014), a RNM pode ser útil no diagnóstico diferencial de pacientes com sintomas auditivos e MV, uma vez que pode detectar HE numa proporção destes casos difíceis. Isto tem implicações imediatas para o diagnóstico diferencial em pacientes vertiginosos, para o entendimento fisiopatológico e as definições clínicas de doenças, com MV e DM como entidades separadas e para a sua terapêutica. Através da realização de eletrococleografia, foi demonstrado maior número de HE em relação ao encontrado através da realização de RNM, sugerindo que os testes de função audiovestibular podem detectar alterações fisiológicas (por exemplo, deslocamento da membrana basal), causadas por graus sutis ou início de HE, que podem ser muito pequenas para serem visualizadas por técnicas de imagens.

Baier et al (2009) realizaram potencial evocado miogênico (VEMP’s) em pacientes com MV definida e em pacientes com MV provável. Chegou-se à conclusão que pacientes com migrânea vestibular apresentam baixas amplitudes em ambos os lados (esquerdo e direito), quando comparados a pacientes saudáveis. O potencial miogênico é um reflexo cervical a partir de um estimulo auditivo obtido pelo vestíbulo, que está diminuído nos pacientes com MV. É um dado a mais com o intuito de colaborar na conclusão do diagnóstico da migrânea vestibular.

Por outro lado, as limitações deste estudo devem também serem lembradas, uma vez que, o período de tempo entre os testes e os últimos ataques, bem como a duração e a frequência dos ataques variam, o que pode ter um impacto sobre os dados fisiológicos avaliados. Além disso, apesar do fato de todos os pacientes estarem dentro dos critérios de migrânea vestibular provável ou definida, trata-se de uma entidade heterogênea que também pode influenciar os dados eletrofisiológicos.

Furman et al (2005) avaliaram testes como videonistagmografia e provas calóricas em pacientes com MV e migrânea sem tontura associada para obter resposta, verificando se há alteração da função vestibular periférica. O estudo relata que os pacientes com MV que apresentam função motora ocular normal, geralmente têm respostas calóricas normais e, ocasionalmente, podem demonstrar nistagmo de posicionamento persistente. Estudos anteriores sugeriram que pacientes com MV, muitas vezes, têm resultados inespecíficos, por isso torna-se difícil o seu diagnóstico. O estudo confirmou que pacientes com MV geralmente têm função vestibular periférica normal e descreveu que ocorre diminuição do reflexo do canal semicircular horizontal e, além disso, que houve ganho e aumento na oscilação sensorial.

Durante a gravação eletro-ocular (OVAR), as gravações de oscilação postural em resposta a um estímulo óptico sugerem um aumento na dependência da visão para o equilíbrio na posição vertical. Apenas o canal semicircular horizontal (provas calóricas) e função utricular (OVAR) foram avaliados e notou-se que a ausência de anomalias calóricas no grupo de indivíduos com MV se deu provavelmente pelo pequeno número de pacientes testados.

CONCLUSÃO

A MV é uma entidade recente e frequente em pacientes com queixa de vertigem, podendo coexistir com outras doenças como a DM e tem difícil diagnóstico, devido, principalmente à falta de um modelo fisiopatológico concreto. A utilização de exames como a RNM da orelha interna e VEMPs poderão auxiliar na busca deste modelo e estabelecer uma classificação diagnóstica mais precisa, no entanto, os exames devem ser aplicados em um número maior de pacientes, para que se confirme a efetividade dos mesmos como critério para diagnóstico. Vale ressaltar que o critério diagnóstico de Neuhauser pode apontar um grande número de falsos-positivos pela sobreposição de outras comorbidades e por ser subjetivo. A videonistagmografia, não se mostrou como um exame promissor para o diagnóstico.

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Autor correspondente

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