CASO CLÍNICO

CLINICAL CASE


Câncer da próstata: Uma objetiva discussão sobre a antibioticoprofilaxia para biópsias prostáticas baseada em caso clínico.

Prostate cancer: An objective discussion on antibiotic prophylaxis for prostate biopsies based on clinical case

  • Recebido: 12 de Abril de 2018
  • Aprovado: 20 de Maio de 2018
  • Publicado: 23 de Fevereiro de 2019
  • Atualidades Médicas - Volume 2 - Edição nº 4 - Ano 2018 - Julho, Agosto
  • Páginas: 167-170
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CASO CLÍNICO DE CÂNCER DA PRÓSTATA

Identificação: RAA, sexo masculino, 56 anos, natural de Marília, procedente de São Paulo, advogado, casado, católico.

Queixa e duração: Dificuldade para urinar há 1 ano.

História pregressa da moléstia atual: Paciente refere há 1 ano sensação de esvaziamento vesical incompleto, com jato fraco, esforço miccional e noctúria. Estava em acompanhamento de rotina em serviço de urologia, com realização periódica anual de toque retal e dosagem sérica do PSA

(Antígeno prostático específico). Há 3 meses refere alteração nos níveis de PSA, sendo encaminhado para investigação urológica mais detalhada.

Interrogatório complementar: nega febre ou adinamia, refere perda de 5 Kg em 8 anos

Interrogatório sobre os diversos aparelhos

Cabeça e pescoço: refere cefaleia frontal tensional que melhora com o uso de analgésicos.

Respiratório: sem queixas

Cardiovascular: refere raros episódios de palpitação.

Trato gastrointestinal: sem queixas

Trato geniturinário: já descritos

Extremidades: refere eventuais dores articulares.

Antecedentes pessoais

Hipercolesterolemia grave há 14 anos.

Hipertensão arterial há 14 anos.

Medicações: enalapril 10 mg (2 cp / dia); atorvastatina 80 mg (1cp / dia), clortalidona 25 mg (1cp/dia), AAS 100 mg (1 cp/dia),

Nega internações ou cirurgias prévias.

Nega tabagismo atual. Nega etilismo.

Antecedentes familiares

Mãe falecida, pai vivo diabético.

Refere primo com neoplasia em sistema nervoso central, falecido aos 45 anos.

Nega antecedentes de câncer prostático na família.

Exame físico

Geral: Bom estado geral, corado, hidratado, anictérico, acianótico e afebril.

Respiratório: murmúrio vesicular presente, sem ruídos adventícios

Cardiovascular: bulhas rítmicas normofonéticas sem sopros

Abdome: flácido, ruídos hidroaéreos presentes, sem visceromegalias. Sem dor à palpação. Fígado a 3 cm do rebordo costal direito

Extremidades: Pulsos periféricos presentes, simétricos e de boa amplitude.

Exame digital da próstata: próstata de tamanho normal indolor e consistência levemente endurecida de lobo prostático direito sem nodulações palpáveis

Evolução dos exames de PSA

PSA - Antigeno Prostático Específico (ng/mL)

PSA- (Agosto/ 2007): 0,81

PSA- (Novembro / 2013): 3,590

PSA -(Março / 2014): 3,87

INDICAÇÃO DE ULTRASSONOGRAFIA TRANSRETAL COM BIÓPSIAS PROSTÁTICAS SOB ANESTESIA

Preparo para o exame:

Suspenso o uso de AAS por 14 dias prévios ao procedimento.

Realização de coagulograma que revelou normal.

Utilização de antibioticoprofilaxia com Levofloxacino 500mg via oral ao dia por 3 dias anteriores ao procedimento.

Biópsias da próstata (Abril /2014) guiadas por ultrassonografia transretal

Retirados 12 fragmentos com agulha de 18 gauge, sem intercorrências imediatas.
A próstata mediu 4,3 x 3,1 x 3,0 cm.
Peso prostático aproximado de 21 gramas.

Biópsias da próstata

Retirados 12 fragmentos de próstata com agulha de 18 gauge, sem intercorrências imediatas.
A próstata mediu 4,3 x 3,1 x 3,0 cm.
Peso prostático aproximado de 21 gramas.

Anatomopatológico

  • EXAME MACROSCÓPICO: 0 Vários fragmentos filiformes identificados como segue:
  • A: ápice MD medindo 0,1 cm B: ápice LD medindo 0,1 cm
  • l C: médio MD medindo 0,1 cm D: médio LD medindo 0,1 cm
  • E: base MD medindo 0,1 cm F: base LD medindo 0,1 cm
  • G: ápice ME medindo 0,1 cm H: ápice LE medindo 0,1 cm
  • I: médio ME medindo 0,1 cm J: médio LE medindo 0,1 cm
  • K: base ME medindo 0,1 cm L: base LE medindo 0,1 cm
  • DIAGNÓSTICO: 0 Biópsias prostáticas por agulha:
  • A: ÁPICE MD: ADENOCARCINOMA ACINAR USUAL, GLEASON 7 (3 + 4),
    • COMPROMETENDO 25% DA AMOSTRA.
  • B: ÁPICE LD: ÁCINOS E ESTROMA SEM ATIPIAS.
  • C: MÉDIO MD: ÁCINOS E ESTROMA SEM ATIPIAS.
  • D: MÉDIO LD: ADENOCARCINOMA ACINAR USUAL, GLEASON 7 (3 + 4),
    • COMPROMETENDO 30% DA AMOSTRA.
  • E: BASE MD: ADENOCARCINOMA ACINAR USUAL, GLEASON 7 (3 + 4),
    • COMPROMETENDO 50% DA AMOSTRA.
  • F: BASE LD: ADENOCARCINOMA ACINAR USUAL, GLEASON 6 (3 + 3),
    • COMPROMETENDO 20% DA AMOSTRA.
  • G: ÁPICE ME: ÁCINOS E ESTROMA SEM ATIPIAS.
  • H: ÁPICE LE: ADENOCARCINOMA ACINAR USUAL, GLEASON 6 (3 + 3),
    • COMPROMETENDO 5% DA AMOSTRA.
  • I: MÉDIO ME: ÁCINOS E ESTROMA SEM ATIPIAS.
  • J: MÉDIO LE: ÁCINOS E ESTROMA SEM ATIPIAS.
  • K: BASE ME: ADENOCARCINOMA ACINAR USUAL, GLEASON 6 (3 + 3),
    • COMPROMETENDO 5% DA AMOSTRA.
  • L: BASE LE: ÁCINOS E ESTROMA SEM ATIPIAS.

Hipótese Diagnóstica: Câncer de Próstata.

Conduta Cirurgia - Prostatectomia Radical

Figura: Próstata e vesículas seminais após a retirada cirúrgica

Comentários e discussão sobre Câncer de Próstata e Antibioticoprofilaxia para biópsias prostáticas:

No Brasil, o câncer de próstata é o segundo mais comum entre os homens (atrás apenas do câncer de pele não-melanoma). Em valores absolutos, é o sexto tipo mais comum no mundo e o mais prevalente em homens, representando cerca de 10% do total de cânceres. Sua taxa de incidência é cerca de seis vezes maior nos países desenvolvidos em comparação aos países em desenvolvimento.

Mais do que qualquer outro tipo, é considerado um câncer da terceira idade, já que cerca de três quartos dos casos no mundo ocorrem a partir dos 65 anos. O aumento observado nas taxas de incidência no Brasil pode ser parcialmente justificado pela evolução dos métodos diagnósticos (exames), pela melhoria na qualidade dos sistemas de informação do país e pelo aumento na expectativa de vida.

Para a confirmação do diagnóstico é necessário a realização de biópsias prostáticas e exames anatomopatológicos dos fragmentos. A biópsia de próstata transretal segue um padrão definido, que aumenta sua sensibilidade por fornecer uma amostra mais representativa do órgão inteiro. São coletados em geral 12 fragmentos, 6 de cada lado da próstata, 2 em cada terço, em linhas paramedianas. É importante notar que a biópsia de próstata não deve ser realizada em pacientes com infecção prostática vigente, caso no qual deve ser realizado um curso de antibioticoterapia previamente. Além disso, deve-se notar que os níveis de PSA se elevam com a realização da biópsia, e levam em torno de 6 semanas para retornar ao valor basal.

A primeira descrição de biópsia de próstata dirigida a um nódulo prostático data de mais de 50 anos. A partir da década de 1980 os nódulos não palpáveis passaram a ser visualizados e biopsiados com agulhas apropriadas e guiados pela imagem ultrassonográfica.

Meta-nálises e estudos randomizados têm revelado que os antibacterianos mais utilizados são as quinolonas orais (ciprofloxacina, norfloxacina e levofloxacina) iniciando de uma a duas horas antes do procedimento, por meio de dose única, ou pelo uso em dose única durante três dias. Nos pacientes diabéticos, imunodeprimidos ou em uso de corticoide, pode ser administrado o tratamento mais prolongado.

Importante a quimioprofilaxia adequada para o preparo da biópsia prostática visto que como complicações da biópsia tardia as infecções atingem 2,5%, prostatite aguda 1,8% e urosepses 0,1%.

Neste caso apresentado o paciente com 56 anos de idade e diagnóstico de câncer da próstata localizado foi submetido à cirurgia com o objetivo de cura da doença.

Questão 1

Câncer da Próstata : Epidemiologia e rastreamento

Indivíduos com expectativa de vida inferior a 10 anos não devem ser submetidos ao rastreamento para o câncer de próstata

A biópsia da próstata é o único método diagnóstico atual que fornece informações mais precisas da agressividade do câncer de próstata

O papel do rastreamento em relação ao aumento da expectativa de vida ainda não foi bem definido.

Questão 2

Prevenção do Câncer da Próstata

Frente à elevada prevalência e ao elevado envelhecimento populacional as estratégias para a prevenção da doença tornaram-se fundamentais pelo importante problema de saúde pública

Questão 3

Antígeno Prostático Específico( PSA ) e Marcadores Tumorais no Câncer da Próstata

O PSA nos últimos vinte anos revolucionou o diagnóstico do câncer da próstata com muitas controvérsias quanto ao rastreamento populacional. No futuro novos marcadores como o proPSA e o PCA3 auxiliarão junto ao PSA na detecção precoce da doença.

Questão 4

Biópsia da Próstata

Está indicada quando o exame digital da próstata se encontra alterado ou na vigência de alteração suspeita do PSA

Os antibacterianos mais utilizados para a profilaxia de infecção são as quinolonas orais

Questão 5

Rebiópsia da Próstata

Fatores preditivos de câncer : PSA em elevação , mais de 1/3 dos fragmentos contendo neoplasia intraepitelial prostática de alto grau na primeira biópsia.Proliferação atípica de pequenos ácinos ( ASAP ) na primeira biópsia. Nestes casos, o índice de positividade na rebiópsia é de 35% - 55%.

Questão 6

Levofloxacino como antibioticoterapia profilática para as biópsias prostáticas. Como utilizá-lo e quais são os seus principais efeitos colaterais

Sim, as quinolonas são substâncias químicas anfóteras ( aquelas que podem se comportar como um ácido ou como uma base, dependendo do outro reagente presente ) e, dessa forma, sua difusão para o tecido prostático é bastante eficaz em comparação com outros antimicrobianos.

A dosagem mais utilizada é 500mg via oral em dose única no dia anterior ao procedimento ou 500mg via oral em dose única diária por três dias seguidos anteriores à data da biópsia prostática.

Os efeitos colaterais mais comuns com o uso do levofloxacino envolvem o trato gastrointestinal e ocorrem em 3 a 17% dos casos. Os mais frequentes são: a anorexia, náusea, vômitos e desconforto abdominal. Diarreia é pouco frequente, e a colite associada a antibiótico raramente é relatada.

Os efeitos envolvendo o sistema nervoso central ocorrem em 0.9% a 11% dos casos. Mais frequentemente, cefaleia, tontura, insônia e alterações do humor. Alucinações, delírios e convulsões são raros. Maior atenção com esses efeitos deve ser dada para pacientes idosos. As convulsões estão associadas ao uso concomitante de quinolonas e teofilinas, ou de anti-inflamatórios não hormo­nais.

Questão 7

Câncer da Próstata Localizado

A escolha terapêutica deve envolver a opinião e experiência do médico, as comorbidades, preferências e interesses dos pacientes, e as possibilidades tecnológicas e econômicas disponíveis.

A cirurgia de prostatectomia radical e a radioterapia são métodos adequados de tratamento do câncer de próstata localizado sendo que em ambos os métodos podem ocorrer efeitos adversos principalmente relacionados com a disfunção sexual masculina e incontinência urinária.

Questão 8

Câncer da Próstata Metastático

No câncer de próstata avançado, o uso imediato ao diagnóstico da terapia de privação androgênica reduz significativamente a progressão da doença, assim como suas complicações.

Questão 9

Anatomia Patológica em Câncer da Próstata

Em mais de 95% dos casos o adenocarcinoma da próstata é acinar usual. Os demais tipos histológicos são raros.

O comportamento biológico do carcinoma da próstata pode ser clínico ou latente

Questão 10

Fatores que influem na progressão da doença após a cirurgia de prostatectomia radical

PSA pré-operatório, graduação de Gleason, estádio patológico e margens cirúrgicas.

Volume e extensão tumoral, tipo histológico e ploidia do DNA.

Invasão perineural, diferenciação neuroendócrina, densidade microvascular, cariometria, marcadores de proliferação ( PCNA, Ki-67 e MIB-1) e fatores vários oncogênicos.

Referências Bibliográficas

  1. Schroder FH. Screening for prostate câncer ( PC ) – na updateon recente findings of the European Randomized Study of Screening ofr Prostate Cancer ( ERSPC). Urol Oncol 2008;26(5):533-41.
  2. Steuber T, O Brien MF, Lilja H. Serum markers for prostate cancer: a rational approach to the literature. Eur Urol. 2008;54(1):31-40.
  3. Hodge KK, McNeal JE, Terris MK, Stamey TA. Random systematic versus directed ultrasound guided transretal core biopsies of the prostate. J Urol 1989;142:71-5.
  4. Zani EL, Clark OA, Rodrigues netto N Jr. Antibiotic profilaxis for transretal prostate biopsy. Cochrane Database Syst Rev 2011; 11;(5):CD006576.
  5. Gao CH, Yu LS, Zeng S et al. Personalized therapeutics for levofloxacin: a focus on pharmacokinetic concerns. Therapeutics and Clinical Risk Management 2014;10: 217-227.
  6. Medeiros EAS,Stenpliuk VA, Santi LQ, Salas J. Uso racional de antimicrobianos para prescritores Organização Pan-Americana da Saúde, Agência Nacional de Vigilância Sanitária, Coordenação Geral de Laboratórios de Saúde Pública e Disciplina de Infectologia da UNIFESP, 2008.

Autor correspondente

Maurício Hachul - hachul.maurico@uol.com.br

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