Ana Paula Borges Brasil 1, Eliane da Silva Mewes Gaetan 2

1 - Residente Egressa do Programa de Residência de Fisioterapia em Pediatria da Universidade Estadual de Londrina.
2 - Professora Doutora da Universidade Estadual de Londrina.

Recebido para publicação em 14 de Março de 2018
Aceito em 10 de Abril de 2018

Atualidades Médicas - Volume 2 - Edição 2 - Ano 2018 - Março, Abril

Páginas: 48-55

DOI:

Unitermos: Lactente Prematuro, Desenvolvimento Infantil, Fatores de Risco, Habilidades Motoras

Uniterms: Infant Premature, Child Development, Risk Factor, Motor Skills

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Resumo

Avaliar o desempenho motor de lactentes nascidos pré-termo nos primeiros 12 meses de idade corrigida, pela Alberta Infant Motor Scale. E ainda, relacionar o desempenho motor com as comorbidades apresentadas pelos lactentes e as condições socioeconômicas da família. Métodos: Estudo de caráter longitudinal, onde lactentes nascidos pré-termo foram avaliados em dois momentos, no sexto e décimo segundo mês de idade corrigida. O desempenho motor foi avaliado pela Alberta Infant Motor Scale e as condições socioeconômicas da família pelo Critério de Classificação Econômica Brasil. A normalidade dos dados foi verificada pelo teste de Shapiro Wilk, a comparação do desempenho motor pelo teste de Wilcoxon e as correlações com as comorbidades da amostra e com as condições socioeconômicas pelo teste de Correlação de Spearman. Resultados: A amostra foi formada por 29 lactentes, 17 (59%) do sexo masculino, com média de idade gestacional de 217,8 (DP 21,9) dias e de peso ao nascer de 1520 (DP 1520) gramas. O desempenho motor apresentou evolução significativa do 6° para o 12° mês nas posturas e no escore total. Apesar dessa evolução, esses lactentes não apresentaram evolução significativa quanto a categorização por percentis. A idade gestacional e as condições socioeconômicas não tiveram correlação com as aquisições motoras. Ao contrário, o peso ao nascer, o Apgar no 1° e 5° minuto, pneumonia, sepse e tempo de internação hospitalar apresentaram correlação significativa. Conclusão: Os lactentes nascidos prematuros avaliados pela Alberta Infant Motor Scale apresentaram evolução no desempenho motor no primeiro ano de vida.

Summary

To evaluate motor performance of infants born preterm in the first 12 months of corrected age, by the Alberta Infant Motor Scale. Also, to relate the motor performance with the comorbidities presented by the infants and the socioeconomic conditions of the family. Methods: It is a longitudinal study in which preterm infants were evaluated at two moments, in the sixth and twelfth month of corrected age. Motor performance was assessed by the Alberta Infant Motor Scale and the socioeconomic conditions of the family by the Brazilian Economic Classification Criteria. Normality of the data was verified using the Shapiro Wilk test, motor performance comparisons by the Wilcoxon test and correlations between comorbidities of the sample and socioeconomic conditions by the Spearman correlation test. Results The sample consisted of 29 infants, 17 (59%) males, with a mean gestational age of 217.8 (SD 21.9) days and birth weight of 1520 (SD 1520) grams. Motor performance showed a significant increment from the 6th to the 12th month in postures and in the total score. Despite of this evolution, these infants did not present a significant upgrowth regarding percentiles categorization. Gestational age and socioeconomic conditions were not correlated with motor acquisition. On the other hand, birth weight, Apgar at the 1st and 5th minutes, pneumonia, sepsis and hospitalization time showed a significant correlation. Conclusion: Preterm infants evaluated by the Alberta Infant Motor Scale presented progress in motor performance in the first year of life.

INTRODUÇÂO

O nascimento prematuro compreende um importante problema de saúde mundial, sendo definido pela Organização Mundial de Saúde (OMS) como todos os nascimentos antes de 37 semanas completas de gestação. Dados da OMS estimam que 15 milhões de crianças nasçam prematuras no mundo em um ano. O Brasil aparece na 10° posição dos países com maior índice de partos prematuros, alcançando em 2011 uma prevalência de 11,8%.1,2

O desenvolvimento infantil é um processo contínuo e complexo que se inicia intrautero e ocorre de forma intensa nos primeiros anos de vida. O lactente nascido prematuro, por não ter atingido a maturidade funcional e estrutural dos órgãos e tecidos, uma vez que não completou o desenvolvimento intrauterino, associado aos vários procedimentos invasivos ao qual é submetido durante sua internação, torna-se vulnerável ​​a atrasos e sequelas em seu processo de desenvolvimento global, podendo ter consequências como atraso no desenvolvimento motor, Paralisia Cerebral, diferentes níveis de deficiência intelectual, perda ou diminuição da acuidade auditiva e visual, e distúrbios da coordenação motora.1,4,5,6

A maioria dos recém-nascidos que necessitam de cuida­dos intensivos no período perinatal podem apresentar risco para problemas no neurodesenvolvimento, e esse percentual aumenta à medida que o peso ao nascer e a idade gestacional diminuem.7

No processo de desenvolvimento motor normal, a criança deve ser capaz de gerar padrões de movimento controlado de membros, que juntamente com o alinhamento e ativação muscular biomecânica do tronco, serão essenciais para a aquisição do rolar, sentar e andar de forma independente. Os desvios no desenvolvimento motor podem ser os primeiros sinais de distúrbio ou retardo em crianças nascidas prematuras. Assim, a quantidade e a qualidade das habilidades motoras da criança fornecem informações sobre a integridade dos sistemas e são considerados importantes indicadores para o acompanhamento da saúde física e mental.6 

Nos primeiros anos, o acompanhamento do desenvolvimento sensório-motor é fundamental, pois neste período são frequentes as alterações transitórias, e também se manifestam as deficiências graves. Anormalidades neurológicas transitórias envolven­do postura, habilidades motoras finas e grossas, coorde­nação e equilíbrio, reflexos e principalmente alterações de tônus são detectadas em 40 a 80% dos casos, mas podem desaparecer até o se­gundo ano de vida.3,5

A detecção precoce de problemas no desenvolvimento motor tem mostrado um alto valor preditivo para problemas a médio e longo prazo, permitindo a in­dicação de intervenção de maneira eficaz com a fina­lidade de promover os estímulos necessários para formação de conexões nervosas, possibilitando a aquisição progressiva de movimentos e posturas normais ou próximos ao normal.5 Dessa forma torna-se importante a monitorização do desenvolvimento motor para a identificação de distúrbios, propiciando oportunidades de intervenção que possam melhorar o prognóstico destas crianças.

Considerando o aumento significativo do nascimento prematuro e a importância da monitorização e detecção precoce de alterações no desenvolvimento motor, este estudo teve como objetivo avaliar o desempenho motor de lactentes nascidos pré-termo, nos primeiros 12 meses de idade corrigida, por meio do instrumento de avaliação Alberta Infant Motor Scale. E ainda, relacionar o desempenho motor com as comorbidades apresentadas pelos lactentes e as condições socioeconômicas da família.

MÉTODOS

O estudo teve caráter longitudinal. A população estudada foi de lactentes nascidos pré-termo que ficaram internados na Unidade de Cuidados Intensivos Neonatal do Hospital Universitário da Universidade Estadual de Londrina – UCIN/HU/UEL. A amostra foi de conveniência, na qual foram convidados a participar do estudo os responsáveis pelas crianças.

Os critérios de inclusão adotados foram lactentes pré-termo, com idade gestacional até 36 semanas e 6 dias, nascidos entre os meses de janeiro a setembro de 2015, que ficaram internados na UCIN/HU/UEL e que os responsáveis concordaram em participar da pesquisa e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE). O critério de exclusão foi crianças que não compareceram nas duas avaliações propostas.

Dados da amostra foram coletados dos prontuários dos lactentes por meio de uma ficha composta por identificação pessoal, fatores maternos, obstétricos, intraparto, neonatais e diagnósticos clínicos. A idade dos lactentes pré-termo foi corrigida para as 40 semanas de idade gestacional.

A avaliação motora com as crianças e as entrevistas com os responsáveis foram agendadas e realizadas no Ambulatório de Fisioterapia do HU/UEL. Os lactentes foram avaliados no dia em que completaram 6 e 12 meses de idade corrigida, com uma tolerância de até 5 dias antes ou após essa data.

Todas as crianças foram avaliadas em dois momentos pela Alberta Infant Motor Scale (AIMS),8,9 instrumentos validado9 e normatizado10 no Brasil. Trata-se de uma escala observacional, que tem o propósito de avaliar o desempenho motor de crianças nascidas pré-termo e a termo até a marcha independente. A avaliação consiste na observação de 58 itens, divididos nas posturas, prono, supino, sentado e em pé, que descrevem a movimentação espontânea e as habilidades motoras da criança. Cada item observado recebe o escore 1 e não observado recebe o escore 0. No final são somados os pontos das quatro posturas representando o escore total. Um gráfico é fornecido para traçar o percentil motor da criança, através da idade e escore total. A partir do percentil motor, o desempenho da criança pode ser categorizado em: acima da curva de 25 percentis, o desempenho motor é identificado como normal/esperado, entre as curvas de 25 e 5 percentis, como desempenho motor suspeito e abaixo da curva de 5 percentis, como desempenho motor anormal.8,9

Para a aplicação da AIMS, o lactente era posicionado inicialmente na postura que se sentia mais confortável, com o mínimo de manipulação possível pelo avaliador, que ofertava brinquedos para estimular atividades espontâneas da criança. O tempo de avaliação variou de 15 a 30 minutos dependendo da colaboração do lactente.

A análise da condição socioeconômica foi feita através da aplicação do Critério de Classificação Econômica Brasil (CCEB) com o responsável pelo lactente. O CCEB é um instrumento de segmentação econômica, desenvolvido pela Associação Brasileira das Empresas de Pesquisa (ABEP) – critério 2015 para diferenciar a população em classes econômicas. As classes econômicas são divididas segundo a pontuação obtida pelo questionário em: Classe A (45-100 pontos), Classe B1 (38-44 pontos), Classe B2 (29-37 pontos), Classe C1 (23-28 pontos), Classe C2 (17-22 pontos), Classe D-E (0-16 pontos).12

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa Envolvendo Seres Humanos do Hospital Universitário da Universidade Estadual de Londrina, com o parecer n° 1270283/CAAE49482015.0.0000.5231. As crianças com alteração no desenvolvimento motor foram encaminhadas para intervenção motora precoce no Ambulatório de Fisioterapia Pediátrica – HU/UEL ou outra instituição na cidade de origem da família.

A análise dos dados foi realizada por meio do programa GraphPad Prism 6. Para analisar a normalidade dos dados foi utilizado o teste de Shapiro Wilk. A descrição dos dados categóricos foi realizada por meio de valores absolutos e relativos. As variáveis numéricas que apresentaram distribuição normal foram descritas com valores de média e desvio padrão, e as com distribuição não normal, foram descritas com valores de mediana e intervalos interquartis (25-75%). As variáveis da AIMS não apresentaram distribuição normal, sendo utilizados testes não paramétricos. Para a comparação desempenho motor no 6° e 12° mês foi usado o teste de Wilcoxon e para correlações o teste de Correlação de Spearman.

RESULTADOS

A amostra inicial do estudo contou com 38 lactentes, dos quais 9 foram excluídos por não comparecerem na segunda avaliação aos 12 meses de idade corrigida.

Desta forma, participaram do estudo 29 lactentes, sendo 17 meninos (59%) e 12 meninas (41%), cuja maioria deles nasceram de parto cesariana (n=21/72,4%). As características dos lactentes e maternas são apresentadas na tabela 1.

Tabela 1 – Características dos lactentes e características maternas.

  Características dos lactentes
  Média DP Min-máx Mediana IIQ Frequência %
IG (dias) 217,8 21,9 179 – 253        
PN (gramas) 1520 585,6 734 – 2660        
Apgar 1’     0 – 9 8 5,5 – 8    
Apgar 5’     5 – 10 9 8 – 9    
TI (dias)     7 – 104 32 17 – 63    
Apresentação Fetal Cefálico Pélvico Transverso           12 16 1 41,4 55,2 3,4
Sofrimento Fetal Sim Não           27 2 93,1 6,9
USTFL Sem alterações HIC Não realizou           16 1 12 55,2 3,4 41,4
 

Características Maternas

 
Idade 27,1 7,1 16 – 41        
Escolaridade 1° grau 2° grau 3° grau           9 16 4 31 55 14

DP: Desvio Padrão; IIQ: Intervalo Interquartis (25-75%); IG: Idade Gestacional; PN: Peso ao Nascer; Apgar: Escore de Apgar no 1° e 5° minuto; TI: Tempo de internação hospitalar; USTFL: Ultrassom Transfontanelar; HIC: Hemorragia Intracraniana.

Na tabela 2 estão dispostas as pontuações da AIMS em cada postura e no escore bruto. Podemos observar que houve evolução motora significativa no intervalo de tempo entre o 6° e o 12° mês de idade corrigida em todas as posturas e no escore total da AIMS.

Tabela 2 – Pontuação da Alberta Infant Motor Scale no 6° e no 12° mês de Idade Corrigida.

 

6° mês

12° mês

 
 

Mediana

IQ

Mediana

IIQ

p (<0,05)

Prono

10

6,5 – 12

21

21 – 21

<0,0001

Supino

8

6 – 9

9

9 – 9

<0,0001

Sentado

6

4,5 – 6,5

12

11,5 – 12

<0,0001

Em pé

2

2 – 3

11

10 – 13

<0,0001

Escore total

26

20 – 29,5

52

50 – 54

<0,0001

             

IIQ: Intervalo Interquartis

A análise do desenvolvimento com base no critério de categorização do desempenho motor está disposta na Figura 1, na qual é possível observar que a maior parte dos lactentes apresentaram desempenho motor normal, tanto nos 6° mês como no 12° mês. Apesar da evolução motora observada em todas posturas e escore total da AIMS, a análise estatística não mostrou diferença significativa na categorização do desempenho motor por percentis no período avaliado.

Figura 1 – Categorização do desempenho motor da Alberta Infant Motor Scale no 6° e no 12° mês de Idade Corrigida

IC: Idade Corrigida

As principais comorbidades pós-natais que os lactentes da amostra apresentaram foram Icterícia (n=18/62,1%), Síndrome do Desconforto Respiratório (SDR) (n=16/55,2%), Pneumonia (n=16/55,2%), Sepse (n=11/30,1%) e Convulsão (n=7/24,1%).

A condição socioeconômica foi avaliada por meio do questionário CCEB, que categorizou as famílias dos prematuros em classe B2 (n=7/24,1%), classe C1 (n=9/31,0%), classe C2 (n=10/34,5%) e classe D-E (n=3/10,3%).      

O teste de Spearman foi utilizado para analisar as correlações entre variáveis da amostra e o desempenho motor no 6° e no 12° mês.  A idade gestacional, idade e escolaridade materna, complicações pós-natais como a SDR, icterícia, convulsão e a classificação socioeconômica da família não apresentaram correlação com o desempenho motor em nenhum dos momentos avaliados. A tabela 3 mostra as variáveis que apresentaram correlação significativa com o desempenho motor do lactente. Podemos observar que somente o Apgar 5’ apresentou correlação com o desempenho motor nos dois momentos avaliados.

Tabela 3 – Correlação entre as variáveis da amostra e o desempenho motor do lactente.

  Desempenho motor R Nível de Correlação p (<0,05)
Peso ao nascer CD 12°m 0,45 Moderada 0,0134
Apgar 1’ CD 12°m 0,61 Moderada 0,0005
Apgar 5’ CD 6°m 0,50 Moderada 0,0063
CD 12°m 0,62 Moderada 0,0004
Pneumonia CD 12° m -0,50 Moderada 0,0053
Sepse CD 12°m -0,43 Moderada 0,0195
Tempo de internação CD 12°m -0,43 Moderada 0,0173
           

CD: Classificação do Desempenho Motor

DISCUSSÃO

O desenvolvimento motor é um processo multifacetado que começa no primeiro trimestre de gestação e é influenciado não só por características pessoais, mas também pelo ambiente. No período entre a vigésima e a trigésima segunda semana de gestação há um rápido crescimento e desenvolvimento cerebral. O impacto de nascimentos prematuros foi bem documentado e está relacionado com a desenvolvimento imaturo de órgãos e sistemas, com consequente atraso no desempenho motor em relação a crianças nascidas a termo.13,14              

Em relação ao desempenho motor, observamos um aumento significativo nas pontuações em todas as posturas e no escore bruto da AIMS, mostrando que houve evolução do comportamento motor desses lactentes no decorrer do primeiro ano de vida. Lefebvre et al.15 avaliando recém-nascidos pré-termo (RNPT) aos 4 meses e depois aos 10-12 meses por meio da AIMS, verificou um padrão de melhora para 62% deles. Esse resultado também foi encontrado em outros estudos,16,17 indicando que à medida em que o recém-nascido prematuro se desenvolve e novas habilidades são adquiridas, ocorrem incrementos nos escores da AIMS.

Os lactentes da nossa amostra apresentaram uma mediana de escore bruto da AIMS de 26 e 52, aos 6 e 12 meses de idade corrigida, respectivamente, ficando discretamente abaixo da mediana (percentil 50) da amostra canadense (28,3 e 54,6)8 e grega (27,5 e 53,5)18. Esse achado contribui com outros estudos que encontraram aquisições motoras inferiores em crianças brasileiras quando comparadas com os resultados da amostra canadense.11,21 Estudos que compararam crianças australianas19 e holandesas20 também encontraram desempenho inferior quando comparadas com as crianças da normativa canadense. Esse fato pode ser atribuído a fatores socioeconômicos, étnicos e culturais distintos. Quando comparados aos dados da amostra normativa brasileira (23 e 53)11, verificamos que nossos lactentes obtiveram desempenho motor superior no 6° mês e inferior no 12° mês. Essas diferenças nos escores poderiam ser atribuídas a outras causas relacionadas a fatores intrínsecos e extrínsecos da nossa amostra. Um estudo com uma amostra maior seria necessário para verificar a validade estatística desses achados.

Apesar da melhora nos escores no intervalo de tempo, não houve diferença significativa na categorização por percentis aos 6 e 12 meses de idade corrigida, mostrando que a distribuição dos percentis para os escores AIMS não apresentaram modificação substancial no tempo. Similar resultado foi observado no trabalho de Manacero e Nunes16 que avaliaram recém-nascidos pré-termo na 40a semana, no 4° e 8° mês pós-natal, no qual apesar da evolução na pontuação dos escores, a distribuição dos percentis para os escores AIMS, observados no momento basal não apresentaram modificação, mantendo-se estáveis até o oitavo mês. Campbell et al.22 observaram uma tendência de melhorar o desempenho motor entre lactentes durante o primeiro ano de vida, já que o número de classificados como atrasados na AIMS aos 6 meses decresceu pela metade aos 12 meses.

A maior parte dos lactentes deste estudo foram categorizados como desempenho motor normal aos 6 (n=21/72%) e 12 (n=22/76%) meses, apesar de mostrarem escores abaixo daqueles considerados normais para crianças canadenses, corroborando com outro estudo23 realizado com crianças nascidas pré-termo e diferente do encontrado por Lefebvre et al.,15 em que mais de metade dos lactentes foram classificados como de alto risco com um escore AIMS abaixo do percentil 5 (n = 89/56%) ou exatamente no 5º percentil (n=26/16%).

A prematuridade não é o único fator de risco responsável para o retardo no ritmo das aquisições do desenvolvimento de lactentes nascidos prematuros, uma vez que variáveis como nível de prematuridade, peso ao nascer, complicações pós-natais, tempo de internação hospitalar, condições ambientais e práticas maternas também estão associadas aos desfechos em curto e longo prazo. Esses fatores podem aumentar as chances de déficit no desenvolvimento24.

A idade gestacional e peso ao nascer são relatados como preditores de atraso no desenvolvimento e/ou desenvolvimento neurológico.13,14,19,25,26 Para nossa amostra a idade gestacional não apresentou correlação significativa com o desempenho motor. 

Ao contrário, verificamos uma correlação positiva entre aquisições motoras e peso ao nascer, portanto quanto maior o peso ao nascimento melhor as habilidades motoras observadas. Corroborando com esse resultado, no estudo realizado por Oliveira et al.,26 o peso ao nascimento mostrou ter impacto significante no desenvolvimento, sendo que 45,5% das crianças com peso abaixo de 1.000 g mantiveram desenvolvimento atrasado aos oito meses, enquanto que no grupo das crianças nascidas com mais de 1.000 g apenas 4,1% continuaram com atraso no desenvolvimento. Contrapondo a esses resultados, Manacero e Nunes16 não observaram influência do peso ao nascimento na aquisição dos padrões motores avaliados pela escala AIMS. Uma das limitações apontadas pelos autores pode ter sido a estratificação dos grupos com ponto de corte para o peso de nascimento inferior a 1.750 g, e não 1.500 g, como habitualmente tem sido utilizado.

No presente estudo encontramos correlação negativa entre o diagnóstico pós-natal de pneumonia e sepse e o desempenho motor dos lactentes apenas no 12° mês, ou seja, lactentes que apresentaram essas comorbidades tiveram um pior desempenho motor. Ferreira, Mello e Silva27 apontaram em seu estudo que crianças prematuras de muito baixo peso que apresentaram infecção neonatal têm 2,5 vezes mais chances de apresentar desenvolvimento neuromotor alterado aos 12 meses de idade corrigida, independentemente dos outros fatores de risco, reafirmando outros achados na literatura.28

Observamos correlação positiva entre o escore Apgar no 1° minuto de vida com desempenho motor no 12° mês e o escore Apgar no 5° minuto de vida com desempenho motor no 6° e 12° mês. Essa relação entre o Apgar e o desenvolvimento motor também foi encontrada no estudo de Kidokoro et al.,29 inferindo que menores pontuações do Apgar estão associadas com maior risco de lesões cerebrais como a hemorragia intraventricular e, consequente pior desempenho motor.

O tempo de internação hospitalar também mostrou uma correlação com o desempenho motor. Esse resultado é apoiado por outros autores,24 como no estudo de Ballot et al.,25 que identificaram que a duração do tratamento intensivo e a hospitalização prolongada associaram com uma pior evolução motora.

Um ambiente adequado durante os primeiros anos de vida é primordial para o aprendizado e desenvolvimento. Uma condição econômica familiar desfavorável pode influenciar significativamente o ambiente físico da criança, uma vez que a criança pode receber menos estímulos, limitando suas experiências.21,30 Esse fato não foi observado na nossa amostra, onde apesar das famílias pertencerem a classes sociais mais baixas a condição socioeconômica, avaliada pelo CCEB, não se correlacionou com pior desempenho motor.

Os resultados do presente estudo permitem concluir que os lactentes prematuros que ficaram internados na UCIN/HU/UEL, avaliados pela Alberta Infant Motor Scale, apresentaram evolução motora em todas as posturas e no escore total no primeiro ano de vida. Esses lactentes apresentaram pontuações discretamente inferiores ao da amostra normativa canadense, porém a maioria foi categorizada com o desempenho motor normal. Foi possível verificar correlação significativa entre o desempenho motor e o peso ao nascimento, escore de Apgar, comorbidades neonatais (pneumonia e sepse) e tempo de internação hospitalar, não apresentando correlação com a idade gestacional e a condição socioeconômica da família. Esses achados se tornam importantes para profissionais envolvidos no tratamento de crianças nascidas pré-termo, demonstrando a importância da adequada avaliação motora, com instrumentos validados, que permitem a detecção e intervenção precoce.

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Notas

Não houve fonte financiadora neste estudo. Não há conflitos de interesse.

Autor correspondente

Ana Paula Borges Brasil - anaborgbrasil@gmail.com

Departamento de Fisioterapia da Universidade Estadual de Londrina – UEL Centro de Ciências da Saúde Avenida Robert Kock, n°60 – Vila Operária – CEP 86039-440 – Londrina/PR

Eliane da Silva Mewes Gaetan